阑尾周围脓肿30例诊治体会

【关键词】  阑尾;脓肿

本院在2009年1月—2010年2月共收治阑尾周围脓肿30例，应用各种疗法均取得成功，现就其诊治体会介绍如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组30例患者中男24例，女6例;年龄15～67岁，平均41岁;发病时间3～12天;有85%以上患者入院前做过不同程度的抗感染治疗;9例选择麦氏切口，21例选择下腹部腹直肌切口手术，术中发现阑尾根部穿孔者5例，有3例发生切口感染，经换药后，痊愈出院。

　　1.2 治疗方法和结果

　　30例阑尾周围脓肿均于急性期行手术切除，且都放置引流管，经充分引流后均痊愈出院，平均住院日9天。

　　2 典型病例

　　患者，男，45岁，以“转移性右下腹痛5天”为主诉入院，伴有恶心、呕吐等症状，既往无特殊病史。查体：T 38.5℃,P 90次/min,R 21次/min，BP 128/75mmHg,右下腹较隆起且局限性肌紧张，麦氏点压痛(+)，反跳痛(+)，右下腹触及一约5cm×6cm大小的包块，质中，边缘光滑，界限不清，压痛(+)，移动性浊音(-)，肠鸣音3～4次/min，Rovsing实验(+)、obturator实验(+)。辅助检查：血常规：WBC 21.0×109/L,Hb 140g/L,L 15%,N 90%;胸腹部透视未见异常。B超示：右下腹混合性占位可能。初步诊断为急性阑尾炎(阑尾周围脓肿?)。取右下腹直肌切口，拟行阑尾切除术，术中探查见一约5cm×4cm×4cm的大小包块，与大网膜、肠系膜粘连包裹，用手指在直视下仔细钝性分离粘连，见包块内有淡黄色、恶臭、较稠脓液流出，量约50ml，吸净脓液，阑尾已坏死化脓，并有1枚粪石游离。清除坏死物，切除炎症较重的网膜组织，用甲硝唑冲洗脓腔并吸净、彻底止血，腹腔不留残余液体，右髂窝处留置引流，缝合切口，术后恢复良好，9天痊愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 诊断

　　阑尾周围脓肿是急性阑尾炎未经及时治疗而造成的较为严重的后果。如果未能早期诊治，少数病例脓肿可向小肠或大肠内突破，亦可向膀胱、阴道或腹壁突破形成各种内瘘或外瘘。治疗起来比较困难，且给患者造成更大的痛苦。因此及早诊治对本病有重要的意义。典型的阑尾炎的发作病史对本病诊断至关重要，临床上有右下腹压痛性包块，全身感染中毒症状及麻痹性肠梗阻所致的腹胀症状，结合B超检查多数能确诊。对临床症状不典型者，需与回盲部肿瘤鉴别。后者也有右下腹压痛性包块及肠梗阻症状，但常有大便习惯的改变及黑便等，后期可有恶病质的表现。两者最主要的鉴别是依靠结肠镜或钡灌肠。本组30例患者根据病史、体征、结合B超检查均明确诊断。

　　3.2 治疗

　　3.2.1 掌握好适应证

　　症状、体征明显，血象、体温高，如脓肿扩大，无局限趋势;B超检查提示脓肿较多或行脓肿穿刺抽脓时脓肿破裂者，均应手术治疗。时间愈早，效果愈好。时间长，炎症已控制的阑尾脓肿，不强求一期手术切除。

　　3.2.2 提高手术技巧

　　一般应用连续性硬膜外麻醉。手术切口宁大勿小。切口选在脓肿内侧旁或腹直肌切口，术野暴露尽量充分，理清正常解剖关系，包括回肠末段、升结肠和髂外血管。分离时先易后难，先钝性后锐性，先靠侧腹后靠中线，勿用暴力牵拉。急性阑尾炎周围脓肿与周围肠管、网膜粘连松，易于钝性分离，但一定要在直视下进行，避免损伤炎性水肿的肠管、血管。阑尾基底穿孔或盲肠浆膜水肿较重者，仅做根部稍稍结扎，根部糜烂无法结扎时，则行盲肠壁中间断缝合，条件允许时，将临近的系膜、皱襞等组织缝合覆盖，如此能减少肠瘘的机会。如盲肠与小肠严重粘连时，不要勉强分离，以免损伤肠管，引起肠瘘，此时只需放置引流即可。对水肿明显的炎症组织，亦不要刻意去切除，否则同样容易造成误伤。同时要切除炎症较重的网膜组织，清除坏死物、粪石等。用抗生液(甲硝唑液)冲洗腹腔并吸净，腹腔不留残余液体，则可减少术后腹腔感染及肠粘连的机会。阑尾残端处理不满意者，此时需在残端附近及直肠窝各放置一引流管，充分引流腹腔脓液等。只要手术操作细致、得当是可以取得满意疗效的。但不能盲目追求一期切除率，术中发现确定难以处理的阑尾，如粘连严重，可不必 勉强切除，不必冲洗腹腔，另戳孔放引流管引流，术后应用抗生素。视引流液情况，一般3～5天拔管。

　　总之，对阑尾周围脓肿的治疗应根据病情综合分析。手术切开引流是治疗阑尾周围脓肿的主要方法，但对不能耐受较大手术者，体外穿刺吸脓不失为稳妥且行之有效的治疗手段。