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【摘要】 随着神经外科手术技术的发展和手术死亡率的下降，松果体区肿瘤的外科手术治疗已成为治疗该区域肿瘤最直接、有效的途径。本文着重讨论了松果体区肿瘤患者术前评估及临床手术入路的比较和选择。
【关键词】 松果体瘤;松果体;颅内肿瘤;手术
松果体区肿瘤是少见的颅内肿瘤。儿童发病率较高，可占颅内肿瘤的3%～11%[1]。成人发病率较低，仅占欧美成人颅内肿瘤的0.4%～1%[2]，但有文献报道，日本成人松果体区肿瘤发生率可达颅内肿瘤的3.2%[3]，原因尚不清楚。近年来随着MRI等影像诊断技术的发展，本病的检出率有所提高。松果体区肿瘤性质多样，除生殖细胞肿瘤外，其他类型肿瘤对于放疗均不敏感[4]，对于生殖细胞肿瘤，亦有证据显示手术加放疗效果优于单纯放疗[5]，国内外报道该区域手术死亡率已降至5%以下[6～8]，外科手术切除成为治疗该区域肿瘤最直接、有效的途径。
松果体区位置深在，以四叠体、松果体、缰核为界，胼胝体压部构成此区域的顶部，中颞叶、枕叶、丘脑枕等构成侧界，小脑上蚓部构成此区域的底，第三脑室后壁位于其上方[9]。此外，松果体区与大脑大静脉、大脑内静脉等大脑深部血管关系密切。因此该区域手术具有极大的难度和挑战性，除要求专科医生本身具备极高的手术经验和技巧外，完善的术前评估以及手术方式的选择对于手术的成功与否也至关重要。
1 术前评估及术前准备
1.1 影像学检查
目前影像检查主要依靠CT及MRI，其意义在于：(1)明确肿瘤定位以及肿瘤对周围结构的浸润程度;(2)为肿瘤性质判定提供初步依据;(3)周围脑组织水肿、正常结构移位情况和是否存在脑积水等并发症。此外行CTA或MRV检查还可明确肿瘤周围血运、肿瘤相对大静脉的位置、Galen's静脉系统以及直窦的解剖变异情况[10,11]。冯东侠等[12]在Galen's静脉系统的解剖变异对松果体区手术的影响研究中发现Galen's静脉系统与直窦的夹角、两侧大脑内静脉之间的形状对于手术入路的选择和手术路径方向的指向有一定的指导意义。顾向进等[13]研究发现直窦延长线与胼胝体压部的相对关系，对于Krause入路的方向指向也有一定的帮助作用。
1.2 肿瘤相关标志物
肿瘤标志物检查不仅有助于临床诊断，还可以监测肿瘤治疗效果。松果体区肿瘤患者，术前应采集血清与脑脊液标本行生殖细胞肿瘤相关的标记物检查。临床常用的有AFP、β-hCG及CEA，检测阳性率虽不高，但发现生殖细胞肿瘤标志物升高，排除其他部位原发性肿瘤，可直接进行放疗、化疗或者单纯的放疗。应当注意的是，松果体区恶性肿瘤手术切除后，肿瘤标志物可以降至正常的水平，对此类患者，术前检测的意义更为重要。
1.3 脑室外分流术
由于瘤体压迫第三脑室后部及中脑导水管入口等，松果体区肿瘤患者可出现梗阻性脑积水，发生频率各文献报导不一，漆松涛[6]等曾报道临床68例松果体区肿瘤患者中，61例伴有中、重度脑积水，发生率达89.7%。为控制脑积水及颅高压症状，部分患者在手术前已行脑室外分流术，Tetsuo K[14]等认为必要的脑室外引流应在术前2周左右实施为宜。但Konovalov AN等通过对287例松果体区肿瘤患者手术结果分析发现术前行脑室外分流患者术中肿瘤全切率仅为39%，而术前未行脑脊液分流者为72%(P=0.02)，造成以上差异的原因归结于分流术后第三脑室回缩，因此增加了肿瘤暴露的难度[4]。此外，脑室外分流还可能造成肿瘤细胞播散[15,16]及颅内感染[17]等，因此,除非必要时，否则应避免术前脑室外分流术。
1.4 立体定向活检术
由于目前颅内肿瘤定向活检安全性大大提高，松果体区肿瘤治疗应该基于病理进行这一观念已被广泛接受。这种观念是现代立体定向外科和微创神经外科进步的结果，但Konovalov AN[4]和Regis[18]等分别对287例和370例病例的分析结果显示松果体区生殖细胞肿瘤仅占全部肿瘤31%～36.5%，这意味着超过半数的患者仍需接受二次手术治疗，虽然立体定向活检安全系数较高，但其仍不能解决患者实际问题。此外，立体定向活检本身具有一定的局限性，活检所取标本量通常很少，对于混合性肿瘤及囊性病变等，立体定向活检通常难以获得准确的病理标本[19]。因此对于术前明确诊断为松果体区生殖细胞肿瘤以外的其他类型肿瘤，排除手术禁忌证后，直接手术不失为好的选择。
2 手术入路选择的原则与手术常用解剖间隙
2.1 手术入路选择的基本原则
松果体区手术入路选择的基本原则是：(1)路线距离肿瘤近，能够清楚地暴露肿瘤及肿瘤周围重要的结构，肿瘤全切率高;(2)最好通过脑部自然裂隙，减少手术损伤，最大限度地保留桥静脉及正常脑组织。
2.2 手术常用解剖间隙[20]
松果体区大脑大静脉、大脑内静脉、基底静脉构成了松果体区手术操作常用的4个自然间隙。
2.2.1 第Ⅰ间隙
即双侧大脑内静脉间隙，由左右两侧大脑内静脉构成。此间隙最狭窄，没有交通静脉，手术界限在分支静脉于室间孔后上汇合成大脑内静脉处到大脑内静脉汇聚成大脑大静脉之间的区域。
2.2.2 第Ⅱ间隙
即基底静脉内侧间隙，由一侧大脑内静脉与同侧基底动脉构成。此间隙内可能存在丘脑上后静脉，此血管必要时可断流，手术界限的上界为大脑内静脉，后下界为基底静脉，前界为脉络膜上静脉。
2.2.3 第Ⅲ间隙
即基底静脉下间隙，由一侧基底静脉和大脑大静脉构成。此间隙相对较宽，内有大脑大静脉及其属支等重要血管，后下方有枕内静脉存在，手术于此间隙进行时应小心保护该静脉。
2.2.4 第Ⅳ间隙
即大脑下静脉下间隙，为大脑大静脉覆盖的下方间隙。内有小脑上动脉的侧支、四叠体动脉分支及一些细小的桥静脉。
3 手术方式的选择与比较
目前松果体区手术入路如表1所示。表1 松果体区手术入路方式
3.1 松果体后方入路 包含目前松果体区肿瘤最常用的两种手术入路。
3.1.1 经枕经小脑幕入路(Poppen入路)
1966年Poppen首创该入路，其后经Jamineson、Clark等改良，该入路患者体位为俯卧位或向术侧3/4侧卧位，后者利用大脑镰挡住对侧脑组织，术侧枕叶受重力作用下坠而增加暴露。Poppen入路操作主要在第Ⅲ间隙进行，适用于小脑幕及其平面上方，肿瘤较大并向外侧扩展或达小脑幕切迹缘者，亦可用于小脑上蚓部、第四脑室上部和胼胝体压部的肿瘤。
该入路优点为[22]：(1)利用脑内自然间隙进行操作，且窦汇上4～6cm范围内一般无桥静脉，对正常脑组织、血管结构破坏少，手术反应轻;(2)可在直视下处理同侧大脑静脉系统、四叠体区的静脉网和暴露肿瘤，并可在直视下行肿瘤切除;(3)采用侧俯卧位时，利用枕叶因重力作用而自然下垂增加暴露，尽量减少牵拉枕叶，避免术后因过度牵拉枕叶导致视野缺损;(4)避免了Krause入路坐位下手术可能出现的空气栓塞及小脑上引流静脉损伤造成的小脑水肿、梗死等[23～25];(5)必要时可打开小脑幕扩大手术显露或转为经胼胝体后部入路，有联合入路的潜在优势;(6)手术时术者双臂自然下垂，不易疲劳，助手配合方便。
该入路缺点为[22～25]：(1)3/4侧卧位时为非绝对中线入路，操作时需仔细辨别中线结构或沿静脉标志进行操作;(2)大脑大静脉和基底静脉均位于肿瘤背侧，肿瘤切除时需在第Ⅲ或Ⅳ间隙内进行，操作时易造成上述静脉的损伤，此外还可能损伤该区域内的枕内静脉造成局部脑水肿致皮质盲;(3)对向对侧生长的肿瘤暴露不佳，全切除存在困难;(4)第三脑室后壁、对侧丘脑和四叠体显露不良，可能出现因阻断桥静脉导致同向偏盲的可能[26]。
采用该入路操作时的注意事项[22,25]：(1)术中可先行第三脑室枕角穿刺引流术，以降低颅内压，帮助暴露;(2)仔细保护大脑手术区域内的大脑下静脉、枕内静脉及四叠体静脉，防止枕叶梗死、同向偏盲及Parinaud综合征的发生;(3)扩大术野时过分牵拉枕叶可能导致视觉障碍;(4)切开小脑幕时应避免损伤走行在其下缘的滑车神经;(5)胼胝体压部常被肿瘤向上抬起压扁，必要时可切开，但应避免过多切开而引起“分裂综合征”[9,27];(6)长入对侧的肿瘤，可切断后部下矢状窦，在直窦上方切开大脑镰和对侧小脑幕，以增加暴露，达到肿瘤全切的目的;(7)Galen's静脉系统与直窦的夹角为锐角时，手术路径指向为四叠体池较为安全，而当夹角为钝角时，手术路径的安全指向为第三脑室[28,29]。
3.1.2 幕下小脑上部入路(Krause入路)
1911年Krause首先提出小脑蚓部和四叠体区手术可以采用幕下小脑上入路，1913年Krause采用该入路成功行实施1例儿童松果体区切除术。该入路患者体位为坐位或Concord位。该入路主要操作主要在第Ⅳ间隙内进行，适用于中小型肿瘤(d<4cm)[4]，瘤体位于小脑幕及其平面下方或沿矢状面上向头尾侧扩展者，四叠体和小脑前叶因瘤体向下移位者。经临床实践，有报道指出只有肿瘤主体在直窦延长线以下，并且直窦的倾斜角度属于低角度型和正常型时，才真正适合该入路[12]。该入路不适用于较大的肿瘤，特别是肿瘤向背侧扩展到三角区，向上扩展至胼胝体或引起静脉系统向下移位者[9,30]。
该入路的优点为[31～33]：(1)坐位手术，利用脑部自然间隙，利用小脑因自身重力下坠增加暴露，无需或仅需轻轻牵拉，此外坐位还利于静脉回流，减轻血管张力;(2)严格中线入路，入路位于大脑大静脉之下，与Poppen入路相比，回避了松果体区静脉系统的静脉复合体，减少了手术并发症;(3)能较好地暴露肿瘤、静脉系统、中脑和双侧丘脑枕部，可在直视下切除肿瘤;(4)术中血液、冲洗液随体位引流，术野清晰;(5)必要时可打开一侧小脑幕游离缘，以及联合Poppen入路或经第四脑室经中脑导水管入路，有潜在联合入路优势;(6)可提供松果体区-帆间池-第三脑室这一近乎无创的手术通道，可对于第三脑室内肿瘤进行外科处理。
该入路的缺点为[33]：(1)由于小脑幕的存在，阻挡了向侧方和上方的视线;(2)坐位手术需要特殊的手术床，术中可能出现的空气栓塞及小脑上引流静脉损伤导致小脑水肿、梗死等;(3)开颅最好向上暴露至横窦甚至窦汇，存在损伤静脉窦的风险;(4)肿瘤生长往往将大脑大静脉等血管推向上方，以至不能清楚暴露该静脉，肿瘤切除中易误伤;(5)当肿瘤位于深静脉上方，以及患者后颅窝发育异常狭小、小脑幕过于倾斜时，操作角度受限;(6)坐位下双臂处于伸直位置，术者容易疲劳。
采用该入路操作时的注意事项[31,33]：(1)严格保持中线位入路，沿大脑大静脉切除肿瘤;(2)尽可能保留小脑幕与小脑表面之间的桥静脉，尤其是外侧桥静脉，切断多根桥静脉可导致小脑梗死和出血[34]，Tetsuo K[14]等在术中暂时夹闭该区域桥静脉，如小脑表面静脉回流明显受影响，则该桥静脉术中通常被保留。(3)小心保护大脑内静脉和基底静脉避免引起丘脑静脉性梗死;(4)Concord位手术虽然可以降低空气栓塞的风险和减轻术者疲劳，但同时消除了坐位下自然引流血液、冲洗液的优点;(5)术中可根据需要打开一侧小脑幕游离缘，扩大暴露范围;(6)一般术中可行第三脑室枕角穿刺引流术，以帮助显露及解除术前梗阻性脑积水的症状，预防术后脑积水、颅高压的发生。
3.2 松果体上方入路
松果体上方入路在处理松果体区肿瘤时远不及后方入路常用。但如肿瘤向背侧扩展到三角区，向上扩展至胼胝体，上方入路则能较后方入路更完整的暴露肿瘤，从而提高肿瘤的全切率。
3.2.1 经胼胝体后部入路(Dandy入路)
该入路充分利用纵裂结构，对正常脑组织破坏相对小，不会造成脑皮质损伤，此为该入路较其他两种上方入路的优势所在。
临床上又可细分两种常用入路。经胼胝体-透明隔间隙-穹隆间到达手术区域为一种方式，但手术路径长，操作要求高，胼胝体切开不当会造成失联合综合征、失读、失认、辨别能力下降等，临床不常用。顶部-纵裂-胼胝体后部切开为另一种方式，该入路手术距离相对较近，对深静脉的损伤小于Poppen入路[25]，但需要牺牲较多的顶叶皮层引流静脉，造成半球肿胀;分离被静脉系统围绕的肿瘤常造成出血、深部血栓和间脑水肿[26]，严重的可致死亡，切开胼胝体后部可能影响海马联合，造成术后记忆障碍等问题。但后部入路在处理延及胼胝体上方的肿瘤和颅内巨大肿瘤[4]的联合入路方面仍有其优势所在。
3.2.2 额部侧脑室入路
此入路需行额叶皮质造瘘，经额角-室间孔入路到达手术区域。该入路手术距离远，操作困难，肿瘤不易显露，偏后的肿瘤切除困难。此外穹隆柱和丘纹静脉可能因术中扩大室间孔受损，额叶造瘘也可能诱发术后癫痫。
3.2.3 颞枕部侧脑室三角部入路
此入路一般通过膨胀的右侧脑室进入松果体区，主要从肿瘤背侧进入，不仅要涉及颞枕部皮质造瘘，在暴露肿瘤时还涉及分离深部静脉系统等，临床很少使用该入路。
3.3 联合入路
对于延及幕上、幕下的肿瘤，无论单独采用Poppen入路或Krause入路均有其局限性所在，幕上下经窦联合手术能够集合二者的优势，同时互相弥补不足，对于颅内较大的肿瘤以及累及胼胝体压部、第三脑室后部的肿瘤有明显的优势。幕下小脑上-经第四脑室经中脑导水管联合入路[4,21]国内目前尚无报道，国外曾有成功切除松果体区肿瘤的报道。
4 术后并发症及其处理[1,4,18,22,33,35～37]
最严重的并发症为死亡，常见的死亡原因为术后深部出血、迟发性梗阻性脑积水以及恶性肿瘤复发。眼球运动功能障碍、视野缺损、脑积水、硬膜下血肿、颅内小血肿、颅内感染及癫痫是术后最常见的并发症。对于绝大多数常见并发症在术后6个月至4年内不同程度恢复，恢复良好，能进行日常工作的可达88.7%，约9.7%的患者仍遗留重要的神经功能障碍。
为预防术后梗阻性脑积水的发生，目前常用的做法是在手术过程中行第三脑室枕角穿刺引流术，脑脊液可通过造瘘口流出，经大脑凸面自然吸收。眼球运动功能障碍、视野缺损等的发生可能与术中截断桥静脉以及过分牵拉脑组织以致术后局部脑组织肿胀有关，大部分可随侧支代偿循环而恢复，少部分遗留永久性损害。此外，术后常规硬膜下引流和使用抗癫痫药物，可预防术后硬膜下血肿和癫痫的发生。
总之，手术切除是解决除生殖细胞肿瘤以外的松果体区肿瘤最直接、有效的途径。完善的术前评估，包括影像学检查及肿瘤标志物检查，对于手术入路的选择及手术方式的制定有指导性的意义。术前立体定向穿刺活检术虽然风险不大，但并不能解决患者实际问题，因此并不具有很大的治疗意义。该区域手术最常用的两种入路为Poppen入路和Krause入路，此外还有松果体上方入路和联合入路等方式，具体手术入路的选择要依据肿瘤位置与范围、个人生理解剖变异情况以及专科医生个人经验和习惯决定。建议术中行第三脑室枕角穿刺引流术，避免术后梗阻性脑积水等严重并发症的发生。
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