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【摘要】 目的 探讨小儿断指再植的特点及其临床疗效。方法 自2006年以来对学龄前儿童的断指进行再植,共25例23指。方法包括彻底清创，精确吻合血管,仔细修复肌腱及指神经，解痉与抗凝剂使用。结果 再植23指成活22指,术后经6～12个月的随访, 手指长度与健侧相等，指甲生长良好，外形满意，手指功能恢复至正常。结论 在手术显微镜下做彻底清创及精良的血管吻合技术是提高小儿末节断指再植成功的关键。
【关键词】 小儿; 断指再植;血管吻合
Objective To study replantation and repair methods of amputated finger in child. Methods The 25 fingers of 23 cases were replanted using the technique methods. Obtained data were analysed retrospectively since 2006.The method of debridement thoroughly, vascular anastomosis exactly; repair tendon and digital nerve; using antispastic agent or anticoagulate agents. Results There were 23 cases of the 25 fingers survived (survival rate,92%). Postoperative follow-up of 6 to 12 months showed the length of replanted finger was comparable to that of the healthy side with satisfactory appearance. The finger function recovered to normal. Conclusion The techniques of microsurgical debridement thoroughly and vessel anastomosis exactly are the key points in replantation of amputated of amputated finger.
[Key words] children;replantation of amputated finger; vascular anastomosis
手指离断伤是手部较常见创伤之一，本院自2006年1月—2010年1月进行小儿断指再植23例25指，其中末节断指再植16例，取得较满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组 23例25指，其中男18例20指，女5例5指;年龄 2～13岁，均为远侧指间关节及以远的手指末节完全性离断。离断原因：机器伤11指，刀伤10指，锯伤2指，其他2例。离断指别：拇指4指，示指11指，中指 5指，环指2 指，小指3指。损伤类型[1]，Ⅰ型：远侧指间关节横纹至甲根部11指;Ⅱ型：甲根至指腹螺纹中心8指;Ⅲ型：指腹螺纹中心以远6指。受伤至入院时间30min～3h,断指缺血时间最短3.5h,最长11h。
1.2 手术方法
顺行法再植19指,逆行法再植6指。(1) 彻底清创：在16倍显微镜下进行清创，清除污染、挫伤、坏死组织，防止感染。仔细寻找动脉和静脉血管，并准确、细致地进行血管断端清创，为血管吻合提供条件;(2)清创完毕后，骨折端可适当短缩，但长度须在5mm以内，短缩时应尽可能保留末节指骨基底部关节面及伸、屈肌腱止点，保持远侧指间关节的完整，以便于手指再植成活后能够最大限度地恢复功能。若末节离断致关节面粉碎则应考虑行远指间关节功能位融合;(3)血管吻合：吻合血管必须在止血带条件下进行，尽量避免使用血管夹，断端分离出1mm即可吻合。吻合时选用11/0～12/0 无损伤缝线缝合，一般吻合4～6针，注意吻合时针距、边距必须均匀、准确，打结时应轻轻提起，防止吻合口内翻，操作动作要求稳、准、轻、巧、快，保证每一针必须高质量完成;(4)指神经修复：末节指体内指神经已近末梢，在显微镜下可清楚辨认，用10/0线缝合1～2针;(5)术后处理：术后常规制动，保暖及抗感染，抗凝药及解痉药应用。对离断指体有皮肤挫伤淤斑，血管移植或血管危象探查12指,采用给予低分子肝素治疗，以速避凝针(低分子肝素钙针) 0.01ml/kg，皮下注射，每12h 1次，疗程7～10天。4周后取除内固定，逐步加强功能锻炼。
2 结果
除 2指再植失败外，其余23指均成活，成活率达92%。术后随访6～12个月，再植手指长度与健侧基本相似，外形好，指甲生长良好，远侧指间关节活动度0°～20°。两点辨别觉3～6mm，痛、温、触觉基本恢复正常。按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定[2],优13指,良8指,差2指,优良率为91.3%。无伤口感染及骨折不愈合病例发生。
3 讨论
3.1 术中清创
强调在手术显微镜下进行,这样才能做到既彻底清创,又不致切除健康组织。清创是断指再植手术顺利进行的第一步,尤其对机器轧伤或电锯伤患儿,创面均有广泛油腻或木屑污染,不彻底的清创,易继发创口感染,影响再植成功。手指离断再植时,指骨粉碎骨端短缩后,软组织相对较多,常妨碍血管吻合操作,增大皮肤伤口缝合张力。为此,术中在显微镜下除注意血管神经标记与保护及屈伸肌腱调节张力外,其余软组织均做相应清除,使创面达到相对新鲜,减少创口感染发生,降低皮肤缝合张力,从而可减少血管危象发生。本组病例均采用此方式进行清创,无1例伤口感染发生。
3.2 高质量的血管吻合和灵活的血管转位，移植是断指再植成功的关键
章伟文等[3]显微解剖观察发现：远侧指间关节至甲根部段：两侧指动脉的直径约0.3～0.6mm，指腹和指背的静脉丰富，直径约0.3～0.8mm，尤以拇指的动静脉最粗。甲根至指腹螺纹中心段：两侧指动脉从指神经的背外侧渐向指腹中间行走，在指腹螺纹中心处与对侧指动脉吻合，形成指端动脉弓，从弓部分出较粗的4～5支分支，走向指腹远端及指背两侧，弓部的动脉直径略细于末节近侧。指背为甲基部，很难找到可吻接的静脉，但指腹静脉紧贴真皮下，管壁菲薄，直径0.2～0.4mm，较恒定地走行在指腹中间和两侧方。指腹螺纹中心以远端：此段的动脉均为从指端动脉弓分出的分支，直径约0.1～0.3mm，以中间支为最粗，两侧支略细，静脉以指腹中间支最粗，约0.15～0.3mm，两侧约0.1～0.2mm，管壁更薄，需在肝素普鲁卡因液的冲洗下方可找到。同时发现指端动脉弓与指腹螺纹中心基本在同一平面上。末节断指与近、中节相比，离体指体小，肌腱粘连对功能影响不大，神经生长至终板距离短，存活后感觉、运动功能恢复都非常满意。程国良等[4]认为末节再植后有利于恢复功能，尤其在拇指捏的功能，对于从事精细工作更为重要，它不仅可以获得良好的外观，而且在心理上能起到很大的慰藉作用，因此很有必要再植。以往认为末节离断再植的技术要求高，成活率低，且末节离断其功能丧失不大，多不主张进行再植。近年来随着显微外科技术的不断发展，吻合0.2～0.4mm的小血管已不困难，使再植成活率大大提高。现在，国内外学者达成共识，只要末节离断远端指体比较完整，远近端无明显挫伤，有可供吻合的动脉均应予以再植[5]。末节手指动脉呈优势分布，优势侧血管直径明显较粗，因此尽量吻合优势侧血管，如果血管长度不够，则可利用动脉弓，结扎分支血管,保留主干,向近端或远端旋转进行端端吻合，同时不能为了减小血管吻合张力，对损伤血管内膜姑息，这往往是造成动脉危象的主要原因，如果吻合口张力太大，应取近端指背浅静脉行血管移植，减小发生血栓的可能。Hattori等[6]认为建立有效的静脉回流对断指再植成功有非常重要作用。以往行断指再植多在指背侧寻找可供吻合的静脉,而很少考虑指掌侧浅静脉及指侧方静脉的应用，使末节再植的静脉吻合成为一个难题。故多数末节离断者常找不到可供吻合的指背静脉，被迫做只吻合动脉的再植,同时做指端小切口滴血或拔甲渗血来替代静脉回流[7]。因此大大增加了术后护理的难度及感染的机会,另外给患者心理上带来了较大的压力,容易引起动脉痉挛,出现危象。并常因为放血不及时而造成失败，即使成活指端的血循环也比较差，指体容易出现部分萎缩现象。近来由于解剖学的不断发展,人们逐渐提高了对手指掌侧浅静脉和指侧方静脉的认识,笔者将其运用在末节断指再植中,显著提高了手术的成活率及术端的成活质量。
3.3 血管危象的处理
断指再植术后严密的观察及积极“三抗”治疗是再植成功的重要保证。动脉危象发生时,经积极保守处理，观察30min～1h,若无效需尽早手术探查[8]。术后静脉危象多为局部血管压迫或血管栓塞所致,故危象发生时应首先将伤口适当间断拆线减张,抽除血泡,局部温水外敷及尿激酶应用。经处理后仍无好转,若为末节再植者,可采用拔甲或小切口局部肝素钠放血处理;若为中近节则应果断手术探查,重新吻合静脉。本组再植失败2指均为出现静脉危象,而未及时探查所致,引以为戒。对冲压或绞轧离断伤指以及末节指尖断指再植，血管移植或血管危象探查者,术后可应用低分子肝素抗凝处理。此法可减少血管栓塞发生率,且一般无并发症,偶尔与其他抗凝药合用可有出血倾向,突然停药可能有凝血倾向,故应逐步减量停药。本组应用低分子肝素病例,凝血功能监测均在安全范围。
3.4 小儿断指再植的几点注意
(1)拔甲渗血或侧方放血时，术后要经常用肝素涂擦甲床及侧切口，以防凝血块阻塞，导致静脉危象。侧切口应在吻合动脉的对侧，以免侧切时损伤吻合的动脉，导致动脉危象。(2) 放血疗法需不断渗血，所以要严密观察患者生命体征，定期复查血常规，必要时及时输血，以免导致失血性休克。(3) 给予低分子肝素治疗，以速避凝针(低分子肝素钙针) 0.01ml/kg，皮下注射，每12h 1次，疗程7～10天。同时注意复查凝血时间及血常规，局部可用肝素盐水棉球涂甲床及侧切保持持续渗血。(4)做血管吻合时,应先吻合动脉，通血后再吻合静脉,其好处是可减少离断指体的缺血时间,同时也有利于寻找离断端静脉。(5)小儿末节断指再植,虽不强调动、静脉吻合比例,但应尽可能多地吻合动脉或(和)静脉。由于小儿解剖生理特点,在末节再植中,单纯吻合2条动脉而不能吻合静脉,术后采用单纯滴血的方法处理也能使再植指成活。
3.5 围手术期处理的重要性
对于小儿末节断指再植的手术,做好围手术期的准备是相当重要的,必须认真对待及做好以下措施:入院后要加强对麻醉的管理及术后护理,以防止意外发生;询问有关饮食情况和呼吸道疾病史和其他病史,认真详细做好体格检查,这项工作被忽略或许会造成麻醉意外,不可不慎重;另外,小儿受伤后常常惊恐和哭闹,因而要与患儿家人做好安抚工作,减少患儿惊恐和哭闹,以有利于麻醉过程的稳定;由于是急诊手术,术前一定要与麻醉医生详述患儿情况,共同商量麻醉方案和预防意外的措施;做好术后制动也是幼儿断指再植术后处理的重要一环,王成琪等建议术后将患儿双臂外展70°,前后胸、臂石膏夹板固定。笔者是采取患肢夹板固定,并予护带适当固定四肢,让患儿肢体有一定的活动度,这样可使患儿较能接受,并同时根据患儿体重和年龄给予亚冬眠疗法,使患儿镇静,取得满意的制动效果;术后环境因素的影响,对小儿的影响要比对成年人的影响敏感;笔者体会术后把患儿安置在舒适的层流病房观察及护理,患儿相对较安静,护理也更方便。同时更能和小儿科密切配合,对治疗和监护会有更好的效果。
【参考文献】
1 章伟文，陈宏，晓峰，等.530例末节断指再植的临床研究.中华手外科杂志，1999,15(2):101-103.
2 潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.
3 章伟文，陈宏，王欣，等. 手指末节血管神经的应用解剖.实用骨科杂志,2004,10:415-416.
4 程国良，潘达德，林彬. 末节断指再植. 中华骨科杂志,1982,2(3):130-133.
5 程国良，潘达德. 手指再植与再造.北京:人民卫生出版社,1996：160-166.
6 Hattori Y, Doi K，Ikeda K,et al .significance of venous anastomosis in finger tip replantation.Plast-Reconstr Surg,2003,111(3):1151-1158.
7 赵连香,肖松昌,范启申. 末节断指再植拔甲解除静脉危象.中华骨科杂志，1991:11(5):390-394.
8 夏增兵,钱为平,王三忠,等.基层医院开展断指再植的初步体会.浙江创伤外科,2003,8(1):40-41.