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【关键词】 女性压力性尿失禁;经闭孔无张力尿道中段悬吊术
女性压力性尿失禁(SUI)是一常见病，近年女性尿失禁发生率为51.7%[1]，该病给患者带来一系列社会、精神、家庭、职业、体力和性生活方面的困扰，生活质量受到明显影响。本院于2009年2月—2010年6月采用经闭孔无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape-obturator,TVT-O)治疗女性压力性尿失禁19例，效果良好。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例，年龄46～76岁，平均57岁;尿失禁病史5～23年，平均10年。经产妇18例，平均产次 2.1 次，绝经后妇女13例，2例曾行阴道前壁修补术。尿失禁程度[2]：Ⅰ级(用力、屏气时尿失禁)4例、Ⅱ级(行走、活动时尿失禁)6例、Ⅲ级(直立、翻身时尿失禁) 9例。其中7例患者行尿动力学检查，无膀胱不稳定收缩，最大尿道闭合压<30cmH2O。
1.2 治疗方法
采用腰麻，患者取截石位，在阴道前壁中线距尿道外口约1.5cm处做一矢状口长约1.5cm，组织钳钳夹阴道切口边缘，薄弯组织剪钝性并锐性分离两侧阴道黏膜，在形成的尿道旁间隙直达耻骨降支上1/3内侧，直至分离闭孔膜和闭孔肌，插入蝶型导引器，将螺旋穿刺棒沿蝶型导引器导入，紧贴耻骨降支转动穿刺棒穿过闭孔，在尿道外口上方2cm用龙胆紫画一平行线，在该线与两侧大腿根部皮肤皱折交界处各处做一横行切口长约1cm，穿刺棒于此处锐性穿出，抽出穿刺棒。对侧同法操作。吊带两侧对称，于中间对折，于5mm处用鼠齿钳钳夹，两侧同时牵拉吊带，保持适当松紧，抽出塑料保护套，松开组织钳，平皮肤剪去多余吊带。阴道切口常规缝合。皮肤穿刺孔切口贴粘贴。术后留置导尿管，阴道填塞凡士林纱卷压迫止血。
1.3 术后处理
术后24h后取出凡士林纱卷，拔除导尿管，嘱自行排尿。术后3天使用抗生素预防感染。住院时间5～7天。术后3个月禁性生活，尽量减少重体力活动，避免提重物，适当地盆底肌肉收缩锻炼。
1.4 疗效判断标准
依照 Beckingham的疗效判断标准[3]：排尿正常、完全自控，无失禁、无剩余尿为治愈; 失禁减少为改善; 症状未减轻或加重为失败。
2 结果
本组患者手术时间平均30min(25～40min)，术中出血量平均30ml(20～50ml)。术中无并发症发生。拔除导尿管后17例排尿通畅，2例发生不同程度排尿困难，经术后留置导尿管至5天均自行缓解。2例出现轻微尿频，1例大腿内侧有不适，未经特殊处理均自行缓解。经试验增加腹压无尿液溢出，完全自控，Valsalva(屏气增大腹压)动作及咳嗽试验无漏尿，无尿急、尿痛。全组均获随访，平均10(6～15)个月，均无尿失禁复发和排尿困难，无尿瘘、反复尿路感染以及吊带尿道侵蚀等并发症，无网片排异反应发生。
3 讨论
TVT-O作为治疗压力性尿失禁的一种手术方式，由于其独有的优势，近年来开展逐渐增多。作为TVT-O手术中的要点是吊带松紧度的调节。如调节不当，术后可能出现不完全控制尿失禁，或术后出现排尿困难。对此，有的学者采用鼠齿钳调控的方法。具体操作情况，将吊带中间对折，于5mm处用鼠齿钳钳夹，而后将吊带两端拉紧并剪除皮肤外部分，缝合阴道黏膜切口前除去鼠齿钳。该方式使吊带保留的部分更加精确，保持了吊带适当的松紧度。本院按照此方法施术的19例患者中，拔除尿管后，尿失禁症状完全消失，术后仅2例发生不同程度排尿困难，经术后留置导尿管至5天均自行缓解。另外，为避免有些报道中提到的术后患者出现双下肢活动障碍的问题，在选择吊带穿出点方面加以改进，选择了肌层组织最少、最薄弱的大腿根部皮肤皱褶处，较传统方法内移。按此方法操作，本组病例术后无1例出现双下肢活动障碍。在本院治疗的19例患者，手术经过顺利，术中出血量少、无明显并发症发生，术后尿失禁症状消失。术后随访6～15个月，无1例复发。本组术后全部患者达到临床治愈。对此笔者总结如下几点体会:(1)此手术安全性好，并发症小。患者采用截石位，股三角内股动静脉更加远离闭孔位置，再加上特殊设计的螺旋状穿刺针，股部大血管损伤的机会大大减小;穿引吊带的弯针弧度正好跨过耻骨下生理弯曲，避开了耻骨后间隙、膀胱及膀胱附近的血管，膀胱穿孔的风险减至最少，这对于既往有剖宫产或盆腔手术史致使膀胱位置发生改变的患者更为合适。本组病例未出现膀胱、阴道或尿道穿孔，也未观察到明显的出血、血肿或神经损伤等并发症，很好地证实了这点。另外，悬吊材料组织相容性好，目前无排异反应发生。(2)治愈率高。本组病例手术后尿失禁全部治愈，随访期间无1例复发，治愈率达到100%，手术治愈率高。(3)创伤小，易开展。腹部无切口，手术时间短，创伤小，不需做膀胱镜检查，术中出血少，术后恢复快，住院时间短，手术操作简单易学，容易开展，易于推广。(4)费用低。由于所需网片小，且器械可重复使用，可减轻患者负担，易为患者接受。对于术后并发症的预防，应注意以下几点：(1)术后3个月避免性生活;(2) 尽量减少重体力活动，避免过度增加腹压;(3)此外适当地盆底肌肉收缩锻炼、电刺激等可帮助术后恢复。总之，TVT-O手术方式创伤小、安全性高、操作简便、易开展、治愈率高、术后并发症小，易为所患者接受，对既往有剖宫产或盆腔手术史以及年老、有内科合并症的患者无疑是最好的选择，值得推广。
【参考文献】
1 Klutke C，Siegd S，Carlin B.Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure：incidence and treatment.Urology，2001，58(5)：6972-7011.
2 林仲秋，苏琛辉，陈志辽，等.经闭孔无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁22例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(6)：438-440.
3 Beckingham. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol，2004，11 (6):1306-1310.