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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2011年第9卷第6期

内科胸腔镜对恶性胸腔积液的治疗

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的探讨内科胸腔镜技术在恶性胸腔积液治疗中的临床应用。方法36例通过内科胸腔镜病理活检诊断为恶性胸腔积液患者,镜下进行滑石粉喷洒胸膜固定术,观察其疗效和并发症。结果36例恶性胸腔积液患者行滑石粉喷洒胸膜固定术,有效率为91。结论内科胸腔镜对恶性胸腔积液患者进行滑石粉喷洒胸膜固定术是一种安......

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【摘要】  目的 探讨内科胸腔镜技术在恶性胸腔积液治疗中的临床应用。方法 36例通过内科胸腔镜病理活检诊断为恶性胸腔积液患者,镜下进行滑石粉喷洒胸膜固定术,观察其疗效和并发症。结果 36例恶性胸腔积液患者行滑石粉喷洒胸膜固定术,有效率为91.7%(33/36),平均拔管时间为5.6天 (2~13天)。主要并发症:胸痛29例(80.6%),发热16例(44.4%)。结论 内科胸腔镜对恶性胸腔积液患者进行滑石粉喷洒胸膜固定术是一种安全、有效的治疗方法。

【关键词】  胸腔积液;胸腔镜;治疗;胸膜固定术;医用滑石粉

  恶性胸腔积液治疗在临床实践中较为棘手。既往临床上常常采取反复胸腔抽液或向胸膜腔内注入药物等方法的治疗疗效欠佳,内科胸腔镜的应用为其提供了有力的手段,镜下滑石粉喷洒胸膜固定术不仅解决了上述疗效欠佳问题,也避免了外科胸腔镜创伤和风险大、操作复杂、费用高等缺点。本呼吸科近2年来对36例恶性胸腔积液患者行镜下滑石粉喷洒胸膜固定术,现将其结果及应用体会总结如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本科2009年6月—2011年3月共有经内科胸腔镜确诊的恶性胸腔积液患者55例,对其中36例恶性胸腔积液患者行镜下滑石粉喷洒胸膜固定术,男22例,女14例;年龄45~78岁,平均(56.1±13.2)岁;病程9~56天。单侧胸腔积液35例,双侧胸腔积液1例。术前曾反复胸腔穿刺抽液2~6次,效果欠佳。原发病:肺癌27 例,恶性胸膜间皮瘤4 例,肝癌2 例,乳腺癌3 例。

  1.2 仪器设备

  德国STORZ内科胸腔镜;套管针套管,标本活检瓶,硅胶引流管水封瓶, SONY电视监视系统,心电监护仪。代用电子支气管镜及其光源和图像系统。

  1.3 术前准备

  所有患者或(和)家属术前均充分了解手术的目的、意义和可能的风险,并签署手术知情同意书。术前常规检查心电图、血常规、活化部分凝血活酶时间测定、血浆凝血酶原时间测定。胸腔镜检查前1~3天查胸部B超或胸部CT了解胸腔积液量及有无明显分隔、粘连或包裹。B超或放射学资料显示胸水较多者,先抽胸水700~1000ml,再缓慢注入气体量400~800ml。术前30min肌注地西泮10mg,强痛定100mg。

  1.4 方法

  所有患者取健侧卧位,常规鼻导管吸氧,监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度。切口部位用2%利多卡因5ml局部麻醉。一般取患者腋中线第4~6肋间为进镜口,常规碘酒消毒, 75%乙醇脱碘,铺巾,局麻后切开皮肤约1.0cm,止血钳钝性分离肋间肌至壁层胸膜。经切口垂直插入套管针套管至胸腔,拔出针芯,插入胸腔镜,尽可能吸尽胸水后,以活检钳钳夹或钝性分离松解可能出现的胸膜粘连带,为防止产生剧痛,可先在胸壁喷洒2%利多卡因5~10ml,再从进镜口插入导管吹入已消毒医用滑石粉,注意喷洒均匀、广泛和适量,一般总量为2~4g,再次用胸腔镜复查胸膜腔,确认滑石粉在胸膜表面分布均匀, 由进镜口插入24#胸腔引流管并固定,连接水封瓶。术后2~3h半卧位休息,观察患者引流管有无脱落、胸管引流量、不良反应,必要时复查血常规及胸部X线片。人工气胸已复张、胸管引流量低于0.1L /d时考虑拔除引流管。

  2 结果

  6例病人总有效率为91.7%(33/36) ,平均拔管时间为5.6天 (2~13天) 。术中无明显并发症。术后主要并发症:胸痛29例(80.6%),16例(44.4%) 。平均住院天数16天。随访1~2个月,未见复发胸腔积液,无因胸腔积液致死亡病例。

  3 讨论

  据统计,每年每百万人口中有660人发生恶性胸腔积液,美国每年新发病例15万[1]。恶性肿瘤患者一旦出现胸腔积液,预后较差,确诊后生存时间仅为3~12 个月[2]。恶性胸腔积液导致患侧肺压缩,纵隔向健侧移位,不但影响呼吸及循环功能,而且大量血性液体的渗出使红细胞及血浆蛋白丢失过多,患者身体状况迅速进行性下降,生存质量较差。由于该类患者多难以承受全身常规化疗,采用胸腔内注射各种药物不易达到均匀分布,需反复穿刺给药,起效慢,一般仅适合于估计胸液生长慢、行为状况差或可能生存期1~3个月以内的病人[3,4,6] ,其他病人均推荐侵入性手段。侵入性手段包括胸腔镜下胸膜固定术、胸腔置管注入滑石粉混悬液和单纯胸腔置管术[5,6],考虑到术后复发率低,多数医师首选胸腔镜下胸膜固定术[7,8]。滑石粉是一种无机物,作为硬化剂现已广泛应用于临床治疗各种胸腔疾病,如胸腔积液、乳糜胸、复发性气胸、难治性脓胸等。将其注入胸腔后引起的化学性炎症反应,使得各种炎性细胞大量浸润,成纤维细胞增生,从而形成人工胸膜粘连。在本次研究中,我们选择恶性胸腔积液生长快、行为状况好( PS评分0~2)和预计生存期3个月以上的病人36例,在纤维支气管镜室施行内科胸腔镜下行滑石粉喷洒胸膜固定术,成功率达到了91.7%,平均拔管时间短(5.6天),表明了滑石粉作为硬化剂选择的优越性。但由于滑石粉注入胸腔后易引发各种并发症,如胸痛、发热、休克、肺水肿、低氧血症、酸中毒等,故多数学者[9] 认为滑石粉用量应少于10g ,以降低并发症的发生率。笔者认为,经胸腔镜喷洒滑石粉行胸膜固定术,滑石粉总量一般只需2~4g则可,因为胸腔镜直视下的喷洒能较其他方法使滑石粉更广泛、更均匀地覆盖脏壁层胸膜,这也是保证手术成功、降低危险并发症的关键。总之,内科胸腔镜对恶性胸腔积液进行滑石粉喷洒胸膜固定术是一种安全、有效的治疗方法,在呼吸内科值得进一步推广应用。

【参考文献】
   1 Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, et al. Management of malignant p leural effusion. Eur Respir J, 2001, 18 (2) : 402-419.

  2 Dalokay K,Hadi A ,Sevket K,et al. Management of recurrent malignant pleueal effusion with chemical pleurodesis.Surg Today,2005,35(8) :634-638.

  3 Antunes G, Neville E, Duffy J, et al. BTS guidelines for the management ofmalignant p leural effusions. Thorax,2003,58 (Supp l 2):1129-1138.

  4 Khaleeq G, Musani AI. Emerging paradigms in the management of malignant pleural effusions. Respir Med, 2008, 102 (7) : 939-948.

  5 Chen H, Brahmer J. Management of malignant pleural effusion.Curr Oncol Rep, 2008, 10 (4) : 287 - 293.

  6 Heffner JE, Klein JS. Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions. Mayo Clin Proc, 2008, 83(2) : 235 - 250.

  7 Tan C,Sedrakyan A, Browne J, et al. The evidence on the effectiveness ofmanagement for malignant pleural effusion: a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 29 (5) : 829 - 838.

  8 haw P, Agarwal R. Pleurodesis for malignant pleural effusions.Cochrane Database Syst Rev, 2004, (1) : CD002916.

  9 刘相燕,王洲,刘凡英,等.胸腔镜下胸膜腔闭锁术治疗恶性胸腔积液的临床评价.中华肿瘤防治杂志,2007 ,14(12) :946-947.

  

作者: 童建林,龚晓敏作者单位:332000 江西九江,九江学院附 2013-2-27
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