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【摘要】 目的 探讨垂体巨大腺瘤的手术入路选择、影响手术切除程度的因素及并发症的预防等问题。方法 回顾性总结2000年1月—2010年12月收治的46例巨大型(>40mm)垂体腺瘤的临床资料。对手术入路的选择、手术切除程度的影响因素、术后视力和内分泌的变化以及并发症等进行了总结和分析。结果 经蝶入路42例，全切除和次全切除38例(90.4%);经颅入路4例，全切除和次全切除3例(75%)。术后激素分泌性垂体腺瘤相应激素水平大部分正常或不同程度下降。手术并发症多为一过性。结论 巨大型垂体腺瘤手术效果、安全性已得到较大的提高，本类型肿瘤越来越多地选用经蝶手术切除，但仍需根据术前情况综合考虑。肿瘤的大小、质地和侵袭性对经蝶入路手术切除程度影响较大。
【关键词】 垂体腺瘤;巨大型;手术治疗;回顾性分析
垂体腺瘤是颅内肿瘤中较常见的一种，约占颅内肿瘤的10%，其中垂体巨腺瘤约占垂体腺瘤的6%[1]。垂体微腺瘤及中等大小的腺瘤尽量采用经蝶术式已成为广大神经外科医师的共识[1]。但对大型及巨大型垂体腺瘤的手术治疗仍是神经外科的一大难题，其手术入路的选择和术后处理方面仍存在分歧。本文通过回顾性研究本科于2000年1月—2010年12月经手术治疗的46例巨大型(>40mm)垂体腺瘤，探讨手术入路的选择和处理策略对手术切除程度因素、术后视力和内分泌的变化等并发症的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集本院神经外科2000—2010年资料完整经病理证实为垂体腺瘤病例46例，其中男24例,女22例;年龄平均 (28.9 ±9. 5) 岁。所有病例均行MRI检查，肿瘤在MRI上最大径>40mm为巨腺瘤。将巨腺瘤组进一步分为41～50mm组、51～60mm组、>60mm组。根据激素水平是否异常，分为分泌性垂体腺瘤27例和非功能性垂体腺瘤19例。
1.2 方法
对所有垂体腺瘤患者常规行术前MRI检查，明确诊断，了解肿瘤大小、信号形态和生长方向，并判断肿瘤与周围重要结构的关系;常规行内分泌学检查，以明确肿瘤分类;术前都必须进行完整的内分泌功能评估;所有的患者检查视力及视野，患者术前视力一只或双目失明者8例，一只或双目视力<0.1者23例，视力>0.1者61例。对视力丧失时间较长的患者则应检查眼底，以显示视神经是否萎缩;每例病人均行蝶鞍侧位片，便于了解蝶鞍形态、蝶窦气化情况及蝶窦分隔。选择开颅手术者4例：均为翼点入路;经蝶手术者42例：经鼻蝶手术者30例，神经内镜辅助的鼻蝶手术者12例。
1.3 结果判定
分泌性垂体腺瘤根据术后相应激素水平进行判断。PRL：腺瘤血PRL<30ng/ml为治愈，降低>80%为缓解，<80%或不降及升高者为无效;GH：腺瘤血GH<5ng/ml为治愈，<10ng/ml为缓解，降低>50%为进步，<50%或不降及升高者为无效。肿瘤的切除程度根据鞍膈下降程度、术者的术中描述或术后MRI判定，肿瘤切除>80%者为次全切除，<80%者为部分切除。
1.4 统计学处理
本实验数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理。数据采用χ2检验进行统计学处理。检验水平取α=0.05。
2 结果
2.1 开颅及经鼻蝶手术肿瘤切除程度比较
见表1。表1 开颅及经鼻蝶手术肿瘤切除程度比较
2.2 开颅及经鼻蝶手术分泌性垂体肿瘤治愈及缓解率比较
见表2。表2 开颅及经鼻蝶手术分泌性垂体肿瘤治愈及缓解率比较
3 讨论
1979年Symon提出的标准是：肿瘤向鞍外生长，超过蝶骨隆凸中点上4cm，或瘤顶距室间孔小于6mm。但巨大型腺瘤可向任何方向生长，尤其是MRI应用以来，可以明确显示肿瘤的具体部位、形状、生长方向和体积，因此目前较多人的意见是肿瘤最长径大于4cm为巨大型腺瘤。其具有侵袭性生长倾向。瘤体可向蝶窦、海绵窦、颈内动脉视神经间隙、斜坡、脚间池、三脑室等多方向发展，并侵袭硬膜、骨质等,手术切除困难;易造成视神经长期受压，视觉功能严重受损;以及垂体广泛破坏,丘脑下部受压,临床上常有多饮多尿、嗜睡、体胖等症状。对于巨腺瘤手术治疗仍是公认的首选方法。垂体腺瘤手术入路大致分为经蝶、经颅和联合入路三大类。以往认为经蝶入路的适应证为：肿瘤向蝶窦突出明显者;伴有脑脊液鼻漏者;无颅内多方向扩展者;老年或体衰者;视力损伤严重或垂体卒中需行视交叉紧急减压者[2]。在实际工作中，手术入路的选择取决于许多因素，如：鞍区的大小，蝶窦的大小及气化程度，颈内动脉的位置及走行情况，颅内肿瘤的大小、形状、位置、鞍外扩展的程度及病理类型，病变的性质是否确定，是否以前采用其他的治疗方式(外科、药物或放射治疗)等。目前垂体腺瘤手术中，经蝶入路越来越多。随着手术经验的总结，经蝶入路效果得到极大改善，关于手术入路的选择引起了一些争论。如对于伴有视觉损害的巨大垂体瘤患者，许多医生认为开颅手术可以在直视下更好地给视神经减压。而有些学者则认为经蝶入路也可以获得很好的视觉恢复效果;甚至认为经蝶入路手术没有绝对的禁忌证，大部分禁忌证是相对的。其相对禁忌证仅限于：肿瘤广泛向侧方生长侵犯中颅窝;颈内动脉扩张超过中线，经蝶手术有损伤的危险;急性蝶窦炎。以前认为蝶窦气化程度对于入路的选择十分重要，现在由于磨钻的应用和手术中X线监视的广泛应用，甲介型蝶窦也不成为经蝶入路的绝对禁忌证。微、小腺瘤经蝶手术是最佳的途径。对于大和巨大腺瘤，主张经额或经蝶入路者均有。20世纪90年代以前对巨大型垂体腺瘤的手术无论经蝶还是经颅全切率均较低，仅为0～43%，死亡率4.2%～30%。常用的经颅、经蝶入路治疗巨腺瘤都有其局限性，经颅手术风险大，并发症多。经蝶肿瘤的显露受限，肿瘤切除率低。近年来大型垂体腺瘤的显微手术治疗技术有了长足的进步，并且有越来越多的术者选用经蝶术式。笔者认为只要肿瘤不向鞍旁、海绵窦、前颅窝、斜坡发展、鞍膈处没有窄颈且肿瘤未呈蘑菇状、鞍上瘤体较大、肿瘤未长入三脑室导致脑积水，都应尽可能地采用经蝶术式。即使鞍膈处有窄颈，但其实质部分位于鞍内，鞍上为囊性者也可考虑经蝶手术，肿瘤切除程度与传统开颅手术比较差异无显著性。对于分泌性垂体肿瘤，各类型激素分泌水平，是确定切除程度和复发危险性的检测标准。常规在术后1周开始复查血清激素水平，以后每月复查血清激素水平。文献报道，对于PRL腺瘤的患者肿瘤彻底切除后，血清PRL水平一般在24h内，即恢复正常，我们常规在手术后患者出院时(术后7天左右)复查PRL，有9例(72%)恢复正常，其他均较术前明显下降。对于影像学、手术观察和手术后病理证实为侵袭性的GH腺瘤，或手术后GH未降至正常考虑肿瘤有残留者可考虑放疗。放疗的时机因人而异，手术前患者如果视力已非常差，手术后可先观察1个月待患者视力部分恢复后再考虑放疗。ACTH腺瘤一般为微腺瘤，经鼻蝶手术全切率高，在大腺瘤和巨腺瘤中较为少见。对于此类肿瘤，我们只追踪血清皮质醇和ACTH的变化，没有采取其他治疗。影响垂体腺瘤手术切除程度的因素包括：(1)肿瘤的侵袭性。但未对影响因素排序。采用术前MRI中垂体瘤与颈内动脉虹吸部和海绵窦关系判断侵袭性，即Knosp标准。16例部分或大部分切除的垂体瘤，根据Knosp标准可分为：4级3例(18.8%)，这些肿瘤明显侵袭海绵窦或(和)较广泛地向其他周围结构浸润生长(下丘脑和垂体柄);3级7例(43.8%)，全切难度大，肿瘤中度侵袭海绵窦，局部浸润生长;1级和2级级6例(37.5%)，全切有一定难度，无明显或可疑侵袭海绵窦。Knosp 3级和Knosp 4级共11例(68.8%)，特别是Knosp 4级者，海绵窦内颈内动脉完全被肿瘤包裹，很难通过单纯手术达到全部切除。(2)肿瘤的质地对切除程度也有较大的影响。有人认为经蝶入路切除大或巨大垂体腺瘤能否解除鞍上结构的受压，取决于肿瘤的软硬程度，肿瘤的大小和手术效果和预后密切相关。但截至今日尚无一种有效的检查可以在术前准确判断出肿瘤的软硬度[3]。在16例大部分或部分切除的垂体瘤中，有9例质地较韧，4例质地较硬，二者占79%;质软的肿瘤较容易吸除或刮除，随着鞍内肿瘤的切除，对于向鞍上扩展的肿瘤，可让麻醉师辅助给予呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure,PEEP)10cmH2O，5～10min，以增加颅内压，使鞍上肿瘤塌陷入鞍内，达到全切除的目的。而质地硬韧纤维化的肿瘤，则切除困难，无法有效地缩小肿瘤体积来解除对视路的压迫，鞍隔上方的肿瘤常需再行开颅手术。(3)术者的经验和手术技巧也是影响垂体腺瘤切除程度的重要因素，早期，笔者对这类肿瘤仅做鞍内及鞍上部分切除，随着经验的积累，笔者对侵袭到海绵窦质地软的肿瘤，经海绵窦前壁、内壁进入海绵窦内积极切除，部分病例也可以达到全部或次全切除。
【参考文献】
1 Chanson P, Salenave S.Diagnosis and treatment of pituitary adenomas.Minerva Endocrinol. 2004,29(4):241-75.
2 Goel A, Nadkarni T, Muzumdar D. Giant pituitary tumors: a study based on surgical treatment of 118 cases.Surg Neurol,2004,61(5):436-445.
3 Micheal P(著).王任直(译).垂体腺瘤临床治疗指南.北京：人民卫生出版社，2005:120-122.