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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2011年第9卷第6期

后腹腔镜下输尿管切开取石术与输尿管镜下气压弹道碎石术治疗嵌顿性较大输尿管上段结石的比较

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的比较后腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneallaparoscopicureterolithotomy,RLUL)与输尿管镜下气压弹道碎石术(pneumaticlithotripsy,PL)治疗嵌顿性较大输尿管上段结石的疗效。方法对30例经后腹腔镜、35例经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性较大结石(直径大于l。结论腹......

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【摘要】  目的 比较后腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLUL)与输尿管镜下气压弹道碎石术(pneumatic lithotripsy,PL)治疗嵌顿性较大输尿管上段结石的疗效。方法 对30例经后腹腔镜、35例经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性较大结石(直径大于l.0 cm)的临床资料进行分析。结果 RLUL组30例患者中29例手术成功,1例因结石上移入肾脏改为开放手术,患者结石均完全取净,无严重并发症出现。PL组35例患者有6例术中改变术式,转为开放手术;接受PL术组29例患者中18例存在不同程度碎石漂移,结石残留。结论 腹腔镜治疗嵌顿性较大输尿管上段结石结石清除率高,并发症少,安全有效,可作为嵌顿性较大输尿管上段结石的一线治疗方法。

【关键词】  腹腔镜;输尿管镜;输尿管上段结石

  Objective To compare the effectiveness of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RLUL) and pneumatic lithotripsy (PL) on larger impacted upper-ureteral calculi.Methods Analyzed the clinical data of 30 cases of larger impacted upper-ureteral calculi (diameter greater than l.0 cm) treated by RLUL and 35 cases treated by PL.Results 29 cases in group treated by RLUL are successful, with 1 case converting to the open surgery due to calculi move to the kidney. Calculi of these cases are all cleared, without any serious complication. 6 cases of all 35 cases in the other group converted to the open surgery during operation. 18 cases of the left 29 cases treated by PL had small calculi and residual calculi to different degree. Conclusion Laparoscope on larger impacted upper-ureteral calculi has merits of high calculi clearance rate, few complication, high safety and efficiency, thus it can be adopted as the preferred treatment to the larger impacted upper-ureteral calculi.

  [Key words] laparoscopy;ureteroscopy;upper-ureteral calculi

  嵌顿性较大输尿管上段结石由于常有息肉包裹或伴有结石以下尿路梗阻(输尿管狭窄或扭曲),体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)的疗效常不理想。2008年1月—2011年1月,本科分别采用后腹腔镜下输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLUL)和经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术(pneumatic lithotripsy,PL)治疗嵌顿性较大输尿管上段结石共65例的临床资料进行比较分析,以评价两种术式治疗输尿管上段嵌顿性较大结石的临床价值。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  病例选择标准:术前B超、静脉尿路造影(KUB和IVU)检查,患侧显影不良者行逆行肾盂造影或CT检查,KUB提示输尿管结石位于L4 以上,B超提示肾积水程度为中度到重度,和(或)确知结石停留在同一部位超过2个月,诊断为嵌顿性输尿管上段结石。共入选65例,其中左侧33例,右侧32例。患侧反复腰痛41例,尿路刺激症状23例,肉眼血尿12例,体检发现无症状结石10例。45例曾行ESWL治疗失败。

  1.2 手术方法

  腹腔镜手术采用经后腹腔途径,术前常规行腹部平片定位,患者先取截石位,经膀胱镜在输尿管内预置双J管至结石远端,留置导尿管,再改健侧卧位,在气管插管全麻下施行手术。于腋中线髂嵴上方2cm处做长约1.5~2.0 cm皮肤切口,长弯钳钝性分离各肌层及腰背筋膜至后腹腔间隙内,食指进入腹膜后间隙稍加游离后,置入自制带导管的乳胶手套,注入无菌生理盐水500ml,保留5min后放水。然后将食指伸入此间隙,在其引导下,分别在腋后线和腋前线与肋缘交界处分别置入10mm及5mm Trocar。髂嵴上方切口置入10mm Trocar,两侧以7号丝线缝合好切口,以避免漏气。充CO2气体使压力达1.3~2.0kPa,然后插入操作钳和监视镜,先纵行切开肾周筋膜,显露肾脏下极,并在其下极水平找到输尿管,根据术前定位X线片游离并固定结石段输尿管,以刀片纵行切开输尿管,将结石完整取出。将预置的双J管推进肾盂,采用腹腔镜体内打结法,用4-0可吸收线间断缝合输尿管切口2~3针,从腋中线套管置入引流管。PL术按照常规经尿道输尿管镜下气压弹道碎石治疗方法进行:采用连续硬膜外麻醉,取截石位,Wolf公司生产的F 8~9.8 硬性输尿管镜直视下经尿道进入膀胱,在直接或F3输尿管导管引导下旋转镜体或下压挑起输尿管口上唇进镜。采用“虫蚀”方式碎石。结石粉碎后,常规留置双J管。

  2 结果

  腹腔镜组30例患者中29例手术成功,1例因结石上移入肾脏而改为开放手术,患者结石均完全取净。PL术治疗组35例患者,4例因结石以下输尿管狭窄或扭曲输尿管镜无法通过改为开放手术,2例因结石完全漂移入肾脏改为开放手术;其余29例进行了PL术,18例患者术中存在不同程度碎石漂移进入肾脏,术后辅助进行了体外冲击波碎石治疗。

  3 讨论

  输尿管上段结石分为非嵌顿性和嵌顿性两种。对于结石近端没有或轻度积水的病例定义为非嵌顿性结石,单用ESWL治疗可获得93%的成功率;对于结石近端存在中度至重度积水的病例定为嵌顿性结石,单用ESWL治疗的成功率仅有35%[1]。随着腔内微创手术的出现和发展,输尿管镜技术因具有安全、有效、创伤小、住院时间短等微创技术的优点已经逐渐取代开放手术而成为输尿管结石的主要治疗手段[2]。但是对于输尿管上段结石,特别是较大的嵌顿性结石,很难用套石的方法进行取石,所以对于上段的输尿管结石最常用的方法是应用碎石设备将结石击碎。目前效果比较理想的碎石设备是钬激光[3]。但是钬激光碎石设备昂贵,不适于基层医院。而气压弹道碎石设备价廉,碎石效果较好,临床已广泛应用。可是我们发现对于嵌顿性的输尿管上段结石,PL成功率明显较中、下段结石低且其并发症也较中、下段高[4]。Akhtar等[5]报道输尿管镜下输尿管上段结石碎石的成功率仅77%。PL组35例患者中6例转为开放手术,接受PL术29例患者中18例存在不同程度碎石上漂、结石残留。而腹腔镜组30例患者中仅1例改为开放手术,患者结石均完全取净,无严重并发症出现。可见,对输尿管上段较大嵌顿性结石的治疗,腹腔镜较输尿管镜更具有优势。对于腹腔镜治疗输尿管上段结石优于输尿管镜气压弹道碎石术,笔者总结有以下原因:(1)气压弹道是利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体,在弹道内将能量传递到探杆,探杆尖端与结石反复撞击,由于结石质硬,不易变形,当能量超过结石张力时,可导致结石解体达到碎石效果[6],因此对结石的推力较大;(2)嵌顿性较大输尿管上段结石由于常有肉芽组织或炎性息肉包裹,处理肉芽组织或炎性息肉时多有损伤出血影响视野,此时只有增加灌注压力来保持视野清晰,势必增加结石上移几率;(3)并发结石远端输尿管狭窄或扭曲的患者由于进镜困难导致手术难度增加,甚至由于无法通过狭窄或扭曲段而改为开放手术;(4)而腹腔镜与开放性输尿管切开取石术一样可一次性取尽结石,无需后续治疗且创伤小、恢复快。笔者对于腹腔镜治疗输尿管上段结石手术有如下体会:(1)寻找输尿管及结石:注意腹腔镜下腹膜后腔隙的解剖学特点,腰大肌、肾脏下极及后腹壁腹膜交界线是寻找输尿管及结石的标志,对于输尿管上段近肾盂处结石,可打开肾脏下极肾周筋膜,直接在肾门至肾下极水平分离出扩张的肾盂或输尿管,对输尿管上段位置稍靠下的结石则沿着扩张的输尿管向远端分离多可找到,若确实寻找输尿管有困难,可适当活动内支架管来辨认输尿管,注意操作时不要直接分离结石部位,更不要先分离结石梗阻以下部位,以免将结石推入肾脏;(2)术中放置双J管:先将患者取截石位,经膀胱镜在输尿管内预置双J管至结石远端,留置导尿管,将结石完整取出后再将预置的双J管推进肾盂;(3)输尿管切口缝合:由于目前的腹腔镜系二维视野,存在视觉偏差,且为反向操作,两个操作套管的间距受到限制等影响因素,输尿管切口的缝合打结是个难点,缝合时主操作套管应保持与输尿管长轴平行而不成角以利于进针,缝线不应过长以免缠绕,打结时应在针线连接部绕线圈可缩短每针缝合的时间。 总之,腹腔镜对嵌顿性较大输尿管上段结石取石更完整、更干净,术中需要改变术式的情况更少;术中术后也无严重并发症发生。腹腔镜为输尿管上段较大结石的治疗开辟了一个新途径[7],腹腔镜可作为嵌顿性较大输尿管上段结石的首选治疗方法[8,9],值得临床推广。

【参考文献】
    1 黄锦坤,李逊,吴开俊,等.3种不同术式治疗复杂输尿管上段结石的疗效比较(随机对照研究).中国微创外科杂志,2006,6(2):103-105.

  2 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学.北京:北京大学医学出版社,2004:243.

  3 Jiang H,Wu Z,Ding Q,et al.Ureteroscopic treatment of ureteral calculi with holmium:YAG laser lithotripsy.J Endourol,2007,21(2):151-154.

  4 Johnson DB,Pearle MS.Complications of ureteroscopy.Urol Clin North Am,2004,31(1):157-171.

  5 Akhtar MS,Akhtar FK.Utility of the lithoclast in the treatment of upper,middle and lower ureteric calculi.Surgeon,2003,1(3):144-148.

  6 那彦群,邓耀良,董诚.泌尿系结石.北京:人民卫生出版社,2003:661-665.

  7 Jeong BC,Park HK,Byeon SS,et al.Retrope rjtoneal laparoscopic ureterolithotomy for upper ureter stones.J Korean Med Sci,2006,21(3):441-444.

  8 甘伟,张少峰,贾洪涛,等.后腹腔镜治疗输尿管上段结石 35例报告.中国微创外科杂志,2008,8:533-534.

  9 宋体松,吴保安,张成辉,等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术.中国微创外科杂志,2005,5:772-773.

  

作者: 洪战锋,汤庆峰作者单位:610081 四川成都,成都铁路分 2013-2-27
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