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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2011年第9卷第6期

腹腔镜治疗肝囊肿的临床分析

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】目的探讨腹腔镜肝囊肿治疗的指征、处理方法及临床疗效。方法回顾性分析2006年7月—2010年7月本院收治的67例肝囊肿患者的临床资料。结果67例均顺利实施腹腔镜手术,手术时间30~70min,术中出血10~40ml,术后住院3~10天,3例术后出现胆漏,保守治疗后均痊愈。结论在严格掌握手术指征的基础上,腹腔镜......

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【摘要】  目的 探讨腹腔镜肝囊肿治疗的指征、处理方法及临床疗效。方法 回顾性分析2006年7月—2010年7月本院收治的67例肝囊肿患者的临床资料。结果 67例均顺利实施腹腔镜手术,手术时间30~70min,术中出血10~40ml,术后住院3~10天,3例术后出现胆漏,保守治疗后均痊愈。术后随访6~30个月,4例复发。结论 在严格掌握手术指征的基础上,腹腔镜肝囊肿开窗引流术是一种安全、有效的术式,具有创伤小、疼痛小、恢复快的优点,是治疗先天性肝囊肿的首选方法。

【关键词】  腹腔镜;肝囊肿;开窗引流术

   Objective To disscuss about indication,method and effect of the laparoscopic surery in the treatment of hepatic cyst. Methods From July 2006 to July 2010,67 cases with congenital hepatic cyst received laparoscopic fenestration drainage were analyzed retrospectively,the operation duration, bleeding volume and complications were observed.Results All procedures were successfully accomplished.The operation duration was 30~70 min,the amount of bleeding volume was 10~40ml. There was no conversion to open abdominal operation.3 cases were biliary leakage. There was 4 cases recurrence in 6 months to 30 months follow-up.Conclusion With strict indication, the laparoscopic fenestration for hepatic cyst is a safe and effective method. The procedure should be the preferable choice for the patients with hepatic cyst.

  [Key words] laparoscope;hepatic cyst;fenestration and drainage

  单纯性肝囊肿是较常见的肝脏良性疾病,正常人群检出率为2.5%~5%,其中仅15%有症状[1]。临床上常见的是先天性肝囊肿,也是一种非寄生虫性囊肿。一般来说直径<5的无症状的肝囊肿多不需要治疗,但是如果在疾病发展中囊肿逐渐长大,影响患者身体健康和损害其肝脏功能,应予以治疗。自1991年Paterson-Brown等报道[2]第一例腹腔镜治疗先天性肝囊肿以来,腹腔镜下肝囊肿开窗术因其创伤小、恢复快等优点,已成为治疗先天性肝囊肿的重要方法,对年龄较大或者糖尿病患者尤其适用。本院自2006年7月—2010年7月行腹腔镜下肝囊肿开窗引流术共67例,取得了满意的效果,报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组67例,男26例,女41例;年龄49~73岁,平均54岁;病史5~21年。53例有临床症状,以不同程度的腹痛、腹胀为主要表现,14例无明显症状,多次行影像学检查,囊肿体积进行性增大。所有病例均经二级以上医院B超诊断,入院后均行CT或MRI检查,排除肝血管瘤、肝包虫病、先天性胆管扩张及肝恶性囊肿。其中单发性囊肿52例,多发性囊肿15例。囊肿直径1~19cm,平均9cm。其中3例多发囊肿者,病变肝脏几乎占据整个腹腔。

  1.2 术前处理

  合并高血压冠心病、阻塞性肺功能障碍及糖尿病患者术前请相关科室会诊,均给予规律内科治疗。并发肝功能损害者,术前予以保肝治疗。

  1.3 方法

  气管插管全麻,患者取仰卧位。穿刺孔的位置不能拘泥于脐上或脐下,应根据术前CT检查灵活选择穿刺孔的位置。选择30°镜头,建立人工气腹后,置入腹腔镜初步探查腹腔,根据探查情况在剑突下偏右或偏左穿刺置入直径10mm Trocar作为主操作孔,在左或右肋缘下锁骨中线穿刺置入直径5mm Trocar作为第一副操作孔。如为巨大囊肿或双侧多发囊肿,则可根据情况灵活掌握,以便于操作为宜。进一步探查肝脏各叶,了解囊肿的数量、大小、位置及毗邻关系。囊肿与邻近腹壁粘连者,可用电凝钩或超声刀分离。隆起于肝脏表面的囊肿常呈淡蓝色,显露囊肿后,用穿刺针在囊壁最薄处穿刺抽出少量囊液,观察液体颜色和透明度,若无明显胆汁及血性成分,则可剪开囊壁,吸引器吸尽囊液。囊肿开窗后腹腔镜伸入囊腔内观察,了解囊壁内部有无异常肿物、重要管道结构、出血或胆漏。证实为单纯囊肿后,抓钳提起囊壁,用电凝钩沿囊肿边缘尽可能多地切除囊壁(窗口尽量大),切除囊壁冰冻送病理检查。仔细止血,囊肿残腔内壁用碘酒、酒精纱布擦拭,以破坏囊壁分泌功能。对于多发肝囊肿者,将其表面囊肿逐个开窗,切除多余囊壁和囊肿分隔。本组病例常规于囊肿创面最低位放置腹腔引流管,对囊肿过大过深、囊液感染或其中混有胆汁成分者可放置多根引流管。

  2 结果

  本组 67例肝囊肿均未与肝内胆道系统相通,即为单纯性肝囊肿。腹腔镜下开窗引流均获成功。手术时间30~70min,平均 43min,术中出血10~40ml。次日下床活动并进半流质或普通饮食。因腹腔镜引流管引流量较大放置时间超过 5 天以上 8例,其余均在术后 2~3 天内拔除。住院时间 3~15天,平均住院时间 4.2天。本组中3例术后出现胆漏,保持引流通畅后症状缓解。术后随访6~30个月,4例术后 3~12个月内复发。

  3 讨论

  随着腹腔镜技术的不断发展,腔镜手术的领域不断扩大,肝囊肿在排除了寄生虫性肝囊肿、肿瘤性肝囊肿及肝内胆管囊性扩张者均可考虑在腹腔镜下手术治疗。目前已经成为治疗肝囊肿的首选方法,但其也有一定的复发率,有学者报道1年的复发率为25%[4]。本组中1年复发率为5.9%。因此,严格掌握腹腔镜手术指征和注意一定的术中处理技巧,对于手术安全实施、降低术后肝囊肿复发和并发症非常重要。结合本组病例,笔者认为腹腔镜肝囊肿开窗引流术的适应证包括:(1)位于肝脏表面,直径>5cm以上且并发临床症状者,除外寄生虫性囊肿、先天性肝内胆管扩张症及肝恶性囊肿可考虑腹腔镜手术治疗;(2)直径<5cm的单发囊肿体积逐渐增大或多发肝囊肿出现临床症状者;(3)经穿刺抽液效果欠佳或复发者;单纯性肝囊肿合并感染出血者,无全身其他脏器严重疾病;(4)影像学检查提示囊肿与胆管不相通;(5)多囊肝病Ⅰ型(多发性囊肿主要位于肝脏表面Ⅱ~Ⅳ段);(6)多囊肝病Ⅱ型(多发小囊肿散在肝脏各个部位)无法行肝移植者的姑息性治疗。对于术前影像学检查发现囊肿与胆道相通者;囊肿位于右肝后叶或与膈肌之间有广泛粘连,腹腔镜下难以显露、接近囊肿者;怀疑囊肿恶变;近期行囊肿穿刺引流者;囊肿位于肝脏深部或囊肿表面肝组织较厚者;曾有上腹部手术史者,不建议腹腔镜手术。

  在本组病例中,4例术后1年内复发。笔者考虑复发的原因主要为:(1)囊肿开窗过小,引流不畅,囊壁切面与腹膜、膈肌粘连等导致复发;(2)术中遗留或深部小囊肿未处理;(3)囊肿位置较深,囊壁处理不完全;(4)残余囊壁的处理不当也可能是导致复发的原因之一。结合本组病例,笔者认为,在腹腔镜肝囊肿开窗引流术中需注意以下几点:(1)结合查体及术前影像学检查,灵活选择观察孔及主操作孔位置,以便于显露术野及手术操作为原则。本组中3例多发肝囊肿患者,病变肝脏体积明显增大几乎占据腹腔大部,无法于常规穿刺点进行操作,于左下腹穿刺置入腹腔镜,探查后行多发囊肿开窗引流,取得较为满意的疗效;(2)操作一定要在直视下进行,开窗和去顶时尽可能远离肝门和胆管结构,避免盲目大块电凝及电灼;(3)残留囊壁建议用无水酒精处理,而对于囊壁内可见的黄色管道结构区域,可用5%碘酒破坏囊壁细胞,防止损伤胆管。本组资料中肝脏周边囊肿残余囊壁均用电凝棒凝固破坏,中央区或近肝门残余囊壁采用无水酒精5%碘酒破坏囊壁,无并发症发生,术后随访无囊肿复发;(4)肝囊肿需行开窗时应选择在囊肿最低最薄处,以便于达到最佳引流效果;(5)尽量多地切除囊壁,开窗大小为囊肿直径的1/2~1/3,以使囊腔充分敞开,减少术后复发;(6)多房囊肿要将囊肿间的隔膜切开并吸尽囊液;(7)需要注意的是,对于肝实质内的残留囊壁,若腹腔镜视野下可显露者,可电凝电灼破坏,而无法显露者则不必强求处理,以免损伤肝实质造成出血或胆漏;(8)根据情况可将大网膜上提到囊腔并固定,减少术后复发;(9)切开囊肿时,发现囊液有较多胆汁,说明与胆道相通,应中转开腹手术;(10)建议术后常规放置1根或多根引流管。由于难以完全破坏残留囊壁,故术后或多或少的会出现液体分泌。特别是对于巨大囊肿,残留的囊壁由于腹腔镜视野的限制,往往难以进行全面的处理,因此术后分泌量较大。此外,某些囊肿会与毛细胆管相通,术后存在胆漏风险。本组 8 例引流管 5 天以上拔除者,术后前 3天每日引流量均在100ml 左右,最多者达200ml。其中3例术后引流液中见胆汁成分,予以保持通畅引流后痊愈。因此,笔者认为充分的引流是防止术后腹腔感染的有效措施。文献报道,腹腔镜肝囊肿开窗引流术后的囊肿复发率为0~25%[4],与传统手术较为接近。本组术后复发率为5.9%,与文献报道类似。结合本组研究结果,笔者认为腹腔镜下肝囊肿开窗引流手术效果确切,且具有创伤小、恢复快、痛苦小、住院时间短、并发症少、腹腔粘连轻等优点。因此,在严格掌握手术指征及一定手术操作技巧的基础上,可作为治疗先天性肝囊肿的首选方法。

【参考文献】
   1 Gloor B, Ly Q, Candinas D. Role of laparoscopy in hepatic cystsurgery.Dig Surg,2002, 19:494-499.

  2 Paterson-Brown S, Garden OJ.Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst.Br J Surg,1991, 9:1047.

  3 Palanivelu C,Jani K,Malladi V,et al.Laparoscopic management of benign non-parasitic hepatic cysts:A prospective nonrandomized study.South Med J,2006,99(10):1063-1067.

  4 Regev A, Reddy KR, Merho M, et al.Large cystic lesions of the liver in adults a 15-years experience in a tertiary center.J Am Coll Surg,2001, 193( 1): 36-45.

  

作者: 苗 山,武金虎,贾元利,侯利华作者单位:100039 北京,武 2013-2-27
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