新式剖宫产临床探讨

【摘要】  目的 探讨新式剖宫产术的临床特点。方法 对244例新式剖宫产的病例资料进行回顾性分析。结果 新式剖宫产平均手术时间、术后进餐时间、排气时间均明显缩短(P<0.01),术中出血量也显著减少(P<0.01)，且娩胎头容易(P<0.01)。结论 新式剖宫产在手术各个关键环节上都做了更科学的设计和改进，值得在临床上广泛应用。

【关键词】  新式剖宫产;子宫下段剖宫产;临床探讨

　　新式剖宫产术具有手术时间短，出血少，损伤小，伤口愈合快等特点。笔者两年半收集已实施开展的244例新式剖宫产手术，观察其术后情况，效果良好，现报道如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象选择 搜集已施行新式剖宫产244例，其中初产妇240例,经产妇4例;孕周35~42周;临产146例,择期98例。新生儿体重最小235g,最大545g。手术指征见表1。同时选择近期同类病例中随机选择下腹纵切口子宫下段剖宫产100例为对照组。两组年龄、手术指征及麻醉方法上无差异[1]。表1 244例新式剖宫产手术指征

　　1.2 方法 常规术前准备，均采用腰硬联合麻醉。选择的切口位于耻骨联合上1cm,弧形切开皮肤长约13cm,于切口中间向下切开脂肪层及筋膜层2cm,术者将钝头直剪刀插入筋膜切口，在未切开的皮下脂肪深层将筋膜向左右两侧裁开，筋膜口长约23cm,裁剪时经意剪尖上翘，剪口张开不要过大，以免损伤腹直肌;钝性及锐性分离腹直肌与前鞘切口上缘的肌腱约4cm,再分离切口下缘达耻骨联合上缘，钝性分离腹直肌及锥状肌，术者与助手用食指与中指左右缓慢分离，注意勿损伤腹直肌下方血管，暴露腹膜，在腹膜上打开一小横口，横行撕开腹膜达23cm,在子宫浆膜下界与膀胱反折腹膜交界处做一横行切口长约3~4cm,深达宫腔，吸净羊水，记录羊水量。羊水吸净后，术者与助手各用食指分别放入切口右侧和左侧，缓慢弧形向外钝性撕开子宫口至10cm左右。常规娩出胎儿，宫壁注射催产素20U后牵拉脐带自然娩出胎盘，出血较多或有胎盘粘连者可行人工剥离胎盘。缝合子宫有两种方式;(1) 单层缝合法：以1-0快微乔线在距下切缘0.5cm的腹膜处进针,穿入肌层约0.2~0.3cm(约肌层厚度1/3)的深度出针，再穿透宫壁其余肌层,缝针不穿过蜕膜,缝针拔出后,用相反的进针步骤缝上切缘,最后由浆膜出针,连续缝合,间距约2.0~2.5cm。(2)双层缝合：先连结缝合于子宫全层，缝针同样不穿过蜕膜，缝至对侧角后及时回针平行褥式缝合浆肌层，厚度约为子宫肌层的1/3，针距亦为2.0~2.5cm。吸出腹腔积液，再用纱布轻拭子宫切口，查无活动出血，双侧附件无异常，2~0快微乔线连续缝合腹直肌前鞘及皮下脂肪层，针距2.0~2.5cm，缝至顶端后不必打结，利用剩余缝线继续做皮内缝合式单纯连续缝合腹直肌前鞘，皮肤及皮下脂肪层做一层间断褥式缝合3针，术后6天拆线(此点与原手术略有变化)。

　　1.3 失血量测定 先记录胎盘娩出前吸引器中羊水量，手术结束后再记录吸引器中羊水量与血液总量，二者之差即为出血量。

　　2 结果

　　从切开皮肤到胎儿娩出时间及总手术时间明显较对照组缩短，两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。术中娩头困难例数及出血量明显减少，两组比较差异有显著性(P<0.01)，见表2。表2 两组术中情况比较新式剖宫产组术后进餐时间及排气时间均较对照组明显缩短,两组比较差异有非常显著性(P<0.01),见表3。表3 两组术后情况比较

　　3 讨论

　　新式剖宫产最主要的特点是将子宫切口从以往的子宫下段处上移到高处,完全突破了传统观念,故又称为子宫下段高位剖宫产术。同时又由于此术式为香港人周基杰、周俊卿父女所创，故国内学者又称之为周式剖宫产术[2]。新式剖宫产采用耻骨联合上1cm下腹横切口，皮肤切口长13cm，皮肤以下切口长23cm，腹壁切口呈“梯形”，娩胎儿容易，减少新生儿缺氧。本组中未发生1例胎头娩出困难，同时由于切口低，位于阴毛内，术后几乎看不到手术瘢痕，迎合了女性的爱美之心。高位子宫横切口位于浆膜界线下2cm，切口位置在胎儿耳朵或颈部水平，消除了高浮或过度抑伸，解决了娩头时因深定引起的子宫撕裂和血管损伤的并发症，且利于臀位或横位的娩出。本组术中出血量较对照组明显减少(P<0.01)。本术式对膀胱前筋膜无干扰及损伤。此点为二次开腹剖宫产或子宫切除提供了方便，同时此种缝合切缘平整，达到生理愈合，避免了再次妊娠经阴道分娩子宫破裂之虞。本组缝合时采取不缝合腹膜，因腹膜创面愈合是由伤口四周的间皮细胞再生而完成修复的，其间皮细胞可以是来源于腹膜伤口创缘，也可以是腹膜下方结缔组织和血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化而来的，即使不予缝合，大约在术后7~8天间皮细胞也可以完全覆盖创面。缝合腹膜的目的原本是借助腹膜覆盖子宫切口，以减少术后粘连，但动物实验及临床观察均表明[3]，腹膜缝合后，缝线所导致的组织缺血和异物反应反而将加重粘连，并刺激腹膜的神经纤维，加重伤口疼痛。不缝合腹膜，不但精简了操作步骤，缩短了手术时间，也因无缝线刺激而减少了术后粘连和缓解了术后疼痛。根据有关资料表明通过361例剖宫产的初产妇研究证实，发现不缝合组术后发热、切口感染的发生率低于缝合组(分别为：P<0.01和P<0.05)，手术时间缩短7.9min(P<0.01),术后住院时间减少1天(P<0.01)[4]。新式剖宫产术几乎在手术的每个关键环节上都作了新的设计和改进，通过腹膜壁低位横切口、子宫下段高位切口、特殊娩胎儿方法、特殊子宫切口和腹壁切口缝合等几方面特殊设计和创新而取得了很多优点：(1)出血量少。(2)术野暴露好，操作方便。(3)娩头容易，避免发生胎儿窒息。(4)子宫缝合整齐，愈合佳，能承受下次试产。(5)子宫采用高位切口，不但在娩胎儿前能将胎儿前后羊水均充分吸净，且切口远离子宫下段和宫颈开放的血窦，从而可最大限度地避免发生羊水栓塞。(6)手术时间短，并发症少，产妇康复快。总之，新式剖宫产通过临床实践，在实际应用中取得新的突破与进展，临床实用效果更佳。

【参考文献】
  　1 杨瑜麟.3475例剖宫产指征分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5)：283.

　　2 周基杰,周俊卿.新概念剖宫产.北京：人民卫生出版社，2001:1-2.

　　3 马彦彦.新式剖宫产术.北京科学技术出版社，1997:24-28.

　　4 许良智，胡丽娜，方芳.妇产科疾病.北京：人民卫生出版社，2008：173-177.

　　5 尹国武.妇产科疾病.北京：军事医学科学出版社，2008：119-125.

　　6 洛若愚，曹来英.妇科疾病并发症鉴别诊断与治疗.北京：科学技术文献出版社，2010：226-230.