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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2011年第9卷第7期

支气管哮喘的防治与康复

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【摘要】哮喘是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。据调查,我国至少有200万以上的哮喘患者,但只有不足5%的患者接受过规范化治疗,所以广大医务工作者及患者都要认真对待这个疾病,认识该病虽不能根治,但应实施以控制为目的的疾病评估、疾病治疗和疾病监测“三步骤”,使用联合治疗阶梯......

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【摘要】  哮喘是世界公认的医学难题,被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。据调查,我国至少有200万以上的哮喘患者,但只有不足5%的患者接受过规范化治疗,所以广大医务工作者及患者都要认真对待这个疾病,认识该病虽不能根治,但应实施以控制为目的的疾病评估、疾病治疗和疾病监测“三步骤”,使用联合治疗阶梯式方案,改善患者的活动能力和生活质量,预防复发和症状加剧,避免药物联合应用的不良反应,预防哮喘引起的死亡,真正达到减轻症状,减少痛苦,提高生存能力和生活质量。

【关键词】  支气管哮喘; 治疗; 预防; 康复

  支气管哮喘(简称哮喘)是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞共同参与的气道慢性炎症性疾病[1]。近年来其发病率在全球范围内呈逐年增加趋势,我国成年哮喘发病率为0.7%~1.5%,儿童为0.11%~2.3%,以青壮年和儿童多见[2]。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性,并引起气道狭窄和阻塞。临床上表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状,常在夜间和(或)清晨发作、加剧,常常出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。治疗不当,也可产生气道不可逆性缩窄。许多研究表明规范化的诊断、治疗和预防对提高哮喘的控制水平,改善患者生命质量有重要作用[2],因此,合理的防治至关重要。

  1 哮喘的药物治疗

  目前认为哮喘的发病机制是气道慢性炎症性病变引起的气道高反应性,决定了哮喘的治疗原则以抗炎药为主,辅以支气管舒张药。

  1.1 抗炎药

  1.1.1 糖皮质激素 是当前防治哮喘最有效的药物,在哮喘的长期治疗中效果最好,对哮喘持续状态和危重发作病例也是重要的抢救药物,但全身应用副作用大,现多采用局部吸入法给药,具有用量小、局部高效、副作用少等优点。常用药物有二丙酸倍氯米松(BDP,必可酮)和丁地去炎松(BUD,普米克)。成人剂量400~800mg/d,儿童200~400mg/d,一般3~5天生效。用于季节性哮喘或替代全身激素应提前2周开始吸药;用于哮喘发作期,可先吸入β2受体激动剂解除气道平滑肌痉挛,再吸入激素。少数患者可出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适,喷药后漱口减轻局部反应和胃肠道吸收。

  1.1.2 色甘酸钠 对过敏性哮喘、阿司匹林性哮喘及运动性哮喘均有预防作用,一般认为对儿童过敏性哮喘比成人的效果好,副作用少,是目前作为儿童哮喘首选的抗炎药。吸入气雾剂2mg或粉末剂20~40mg,每日3~4次。

  1.1.3 酮替酚 是一种口服的预防哮喘和过敏性疾病(如过敏性鼻炎、湿疹等)的药物。每次口服1~2mg,每日2次,持续6~12周,可明显减少哮喘发作频率及严重程度。惟一明显的副作用是嗜睡,但对小儿并不明显,可长期口服。

  1.1.4 组胺H1受体拮抗剂 除抗组胺外对多种炎性介质和炎症细胞均有阻断和抑制作用,是一类具有较强抗炎作用的药物,副作用少。常用的有息斯敏、氮卓司丁、氯雷他定等。

  1.1.5 白三烯受体拮抗剂 可抑制由吸入过敏原引起的支气管痉挛,被称为当前哮喘治疗的新发展。可有效预防和治疗过敏性和运动性哮喘,减少哮喘的急性发作。目前用于临床的有扎鲁司特(安可来),每次20mg,每日2次。

  1.2 支气管舒张剂

  1.2.1 β2受体激动剂 是目前最有效的支气管舒张药,作用快而强,是控制哮喘急性发作症状的首选药物。其缓释型或控释型制剂疗效维持时间较长,用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。但长期应用可引起β2受体功能下调和气道反应性增高,应避免长期、规律、单一使用。同种口服或吸入制剂的药物只可选用一种,不可同时并用。常用药物有沙丁胺醇(舒喘灵、喘乐宁)片剂,每次2.4~4.8mg,每日2~3次;舒喘灵气雾剂每次100~200μg,必要时用,5~10min见效,持续2~3h;长效喘乐宁片每次8mg,每日2次;博利康尼(特布他林、间羟舒喘宁),片剂每次2.5~5mg,每日3次,30~60min见效,持续5~8h;博利康尼气雾剂0.25~0.5mg,必要时用,10~15min见效,持续4h;其他还有中长效β2受体激动剂如全特宁、美喘清、施立稳等也广泛应用于临床。较大剂量时可出现心悸、震颤、头痛、失眠等,心脏病、高血压、甲亢、糖尿病患者等慎用。

  1.2.2 茶碱类药物 近年来的研究表明,茶碱除有支气管扩张作用外,还具有较强的抗炎、改善膈肌收缩力和耐力、强心等功能,与糖皮质激素合用可减少后者的用量,是目前临床上常用的支气管舒张剂。但因茶碱的治疗浓度和中毒浓度比较接近,且其在体内的代谢和清除受多种因素影响,个体代谢差异大,在使用过程中最好能进行血药浓度监测,以保证既达到最佳的支气管扩张作用又尽可能避免其副作用,最佳用药浓度为10~15μg/ml。常用药物有氨茶碱和喘定,喘定的副作用小但支气管扩张作用也较弱。为维持稳定而理想的血药浓度,茶碱的各种缓释片和控释片如葆乐辉、舒弗美等已普遍应用于临床,但不能咀嚼服用。茶碱的常见副作用有恶心、胃部不适、易激惹、失眠,当血药浓度>25μg/ml时,可出现心动过速、心律失常、抽搐、昏迷等症状,严重可致死亡。心肝肾功能不全、发热、妊娠、甲亢等患者慎用,合用喹诺酮类、大环内酯类抗生素时该类药物要减量。

  1.2.3 胆碱能受体拮抗剂 支气管扩张作用不及β2受体激动剂,但可抑制迷走神经刺激引起的黏液过量分泌,与β2受体激动剂合用有协同作用。常用药物有爱喘乐气雾剂,吸入5~10min见效,4h达高峰,持续4~6h,每次2喷(每喷含溴化异丙阿托品20μg),每日3~4次;可必特气雾剂(每喷含溴化异丙阿托品21μg、沙丁胺醇100μg),每次2喷,每日2次。青光眼、幽门梗阻患者禁用。

  1.3 其他

  1.3.1 免疫疗法[2] 分为特异性(脱敏疗法)和非特异性疗法。特异性疗法是采用特异性变应原作定期反复皮下注射,剂量逐渐加量,以产生免疫耐受性,使患者脱(减)敏,防止哮喘发作。非特异疗法是指使用免疫调节剂(胸腺肽、转移因子、卡介苗、疫苗等)增加患者的免疫功能,对减少哮喘发作有一定的辅助疗效。

  1.3.2 中药治疗[2] 根据病人病情及体质、症候辨证施治,急性期用汤剂,缓解期健脾、补肾、纳肺,扶正气。

  2 哮喘的预防

  近年来随着对哮喘研究的深化提出了三级预防的概念。

  2.1 一级预防 消除哮喘发作的诱发因素,避免哮喘发作。

  2.1.1 确定哮喘的诱发因素 主要包括多种吸入性变应原、某些职业性有害物质、病毒细菌感染、运动、气候变化、干冷空气、饮食、药物、精神因素等。可通过病史、环境激发试验、特应性皮试、特异性支气管激发试验、食物激发试验和特异性免疫检测等方法来确定。

  2.1.2 消除和预防诱发因素 消除和避免接触生活和工作环境中的变应原是预防哮喘发作的重要环节。注意家居清洁,防止尘埃积聚,应选择病人外出时清扫房间,每周至少彻底清扫或吸尘1次。不宜饲养猫、狗、鸟等宠物。戒除吸烟和避免被动吸烟,保持室内空气流通。避免吸入烟雾、粉尘及刺激性气体。职业与诱发因素有关的患者,要及时脱离工作环境。在相应的花粉飘散季节尽量避免室外活动,忌食已确定的致敏食物如鱼、虾蟹、牛奶、蛋类等。合理调节情绪,避免强烈的精神刺激和剧烈运动,避免大笑、大哭、大喊等过度换气动作,适当锻炼身体,加强机体对气候改变的适应能力。

  2.2 二级预防 在哮喘无症状或症状轻微时给予及时诊断和适当的治疗,通过主动控制气道炎症来预防哮喘发作和病情进一步发展。色甘酸钠气雾剂、抗组胺药物在哮喘发作前使用,对于变应性哮喘、运动性哮喘、职业性哮喘等有理想的效果。用常见的呼吸道寄生菌制成灭活菌苗进行脱敏治疗及使用免疫调节剂等都有一定的预防作用。呼吸道病毒感染是儿童哮喘发作的主要因素,可使用干扰素、灭活麻疹疫苗、病毒唑气雾剂等预防反复出现的呼吸道病毒感染,从而预防哮喘发作。此外中医中药的“扶正固本”措施,对哮喘的缓解期治疗效果显著。

  2.3 三级预防 哮喘发作时首先应该保持镇静,避免因情绪紧张加重病情,同时迅速脱离过敏原等诱发因素,采取积极措施控制气道炎症,防止病情恶化和避免发展成不可逆的气道阻塞、肺气肿和肺心病。包括:(1)迅速脱离诱发因素;(2)早期诊断和治疗,防止病情发展;(3)积极控制症状,防止病情恶化和减少并发症。

  3 与支气管哮喘有关的几个问题

  3.1 用药依从性问题 哮喘是一种需要长期治疗的疾病,糖皮质激素气雾剂是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用药。但由于对长期使用激素产生的副作用有恐惧感、因使用方法错误而认为疗效不佳、嫌长期用药麻烦、经济困难等因素,患者的用药依从性不佳,导致哮喘反复发作,严重影响患者的生命质量和心理健康。因此,建立良好的医患关系,向患者详细说明各种药物的作用、特点、使用方法,可能出现的副作用及正确处理方法,减少用药种类、简化用药方法等措施,对于提高患者的用药依从性是必要的。

  3.2 心理因素和哮喘 精神心理因素在哮喘的发生、发展和转归中起着重要作用。一方面哮喘病可诱发出一些心理障碍,如恐惧、焦虑、抑郁、偏执等,另一方面上述心理异常又可成为哮喘发作的重要因素,两者之间形成恶性循环。广大医务人员要了解患者、关心患者、帮助患者提高对本病的认识,所以,仅仅通过抗炎治疗缓解患者的哮喘症状是不够的,还要结合哮喘的病因、发作规律、防治办法、预后等对患者进行健康教育和心理引导,帮助患者树立起治疗哮喘病的信心,纠正心理障碍,减少哮喘发作,提高生命质量。患者应该积极配合治疗,保持乐观情绪,良好的心态,才能取得理想的效果。

  3.3 β受体激动剂与猝死 部分哮喘患者习惯使用主要成分是异丙肾上腺素的气雾剂,这种气雾剂平喘效果较好,作用较快,但对心脏的副作用较大,大量、长期应用易引起心律紊乱(如室颤等),导致猝死;还有少数患者使用后引起支气管痉挛,导致严重的呼吸困难,即所谓“肺闭锁综合征”,也可致死。目前提倡采用选择性的β2受体激动剂,对心脏的毒副作用较小,对老年人较安全,但每次喷吸不宜过多,1~2喷即可,如哮喘不能缓解,应及时到医院就诊,以免发生意外。

  3.4 抗生素的使用 呼吸道细菌感染能诱发哮喘并加重哮喘病情,这时使用有效抗生素是必要的;另外大环内酯类抗生素具有一定的抗炎、抗哮喘作用。但不顾致病因素滥用抗生素,不仅会加重患者家属及社会的经济负担,还会造成许多不良反应,增加耐药菌株。一般认为,对于轻中度哮喘发作,若不合并细菌感染不应使用抗生素。哮喘常合并过敏性鼻炎,应注意避免过敏性鼻炎及呼吸道病毒感染误诊为细菌感染而使用抗生素。

  3.5 长期性治疗[2] 重症哮喘或哮喘急性发作、持续状态经过急性期治疗后症状得到明显改善,但它的病理生理始终没改变,必须根据哮喘的病情程度不同制定合理的长期治疗方案。方案必须个体化,联合用药,以最小的剂量,最简单的联合,最少的不良反应达到最佳控制症状为原则。每3~6个月对病情进行一次评估,然后再根据病情需要调整治疗方案。

  4 哮喘的康复

  哮喘患者在经积极治疗症状明显缓解后,应该马上投入到康复中来,多锻炼身体,提高机体免疫功能,消除和预防诱发因素,明显提高生活质量。哮喘患者多参加适合自己体能的运动,如医疗体操、呼吸训练、太极拳、气功、游泳、步行、骑车、慢跑、划船等,可以增强体质和免疫力、改善肺通气功能、纠正心理障碍、提高生命质量。需要指出的是,体育锻炼只能在缓解期进行,要选择适应的运动,做好充分的准备活动,运动前可吸入色甘酸钠气雾剂和(或)β2受体激动剂以预防哮喘发作。要避免剧烈或竞争性运动,避免在寒冷干燥的地方运动,避免过量运动。

【参考文献】
    1 陈灏珠.内科学,第4版.北京:人民卫生出版社,1998:32~33.

  2 中华医学会呼吸病分会哮喘学组.支气管哮喘诊治指南,2008.

  

作者: 夏 枫作者单位:433000 湖北仙桃,仙桃市计划生育服务 2013-2-27
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