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【关键词】 标本采集;分析前质量控制
临床实验室要获得准确、可靠的测定结果,按照《临床实验室管理办法》要求，需要建立一个全面的质量管理体系。全面质量管理是获得准确试验结果的重要保证,而分析前阶段是全面质量管理中一个容易被忽视却非常重要的环节。根据大量资料报道，在实验误差中分析前的误差占总误差的70%左右，有的报道为80%[1]。因此，分析前质量管理是最易出现问题、潜在因素最多、也是最难控制的环节。分析前的质量保证包括临床医师正确选择检验项目、病人准备、标本采集及标本运送、保存等环节，任何一个环节处理不好，均会影响检验结果的准确性。
1 临床医师正确选择检验项目
目前检验项目繁多，每一种试验都有其不同的临床意义，因此根据病情需要正确选择检验项目是保证质量的第一步。减少盲目和杜绝随意开出检验单，以最小的经济支出达到最大诊断效果。
2 病人准备
为了使检验结果更好地用于临床，医务人员包括实验室工作人员应了解在标本收集前影响结果的非病理性因素。例如是否需要空腹采集标本，标本采集时间以及病人用药对检验结果有无影响等，提出要求病人予以配合和服从的内容，采取切实措施，保证采集的标本符合疾病的实际情况。
2.1 饮食对标本采集的影响
除了急诊或其他特殊原因外，一般主张在禁食12~14h内采血，延长空腹时间(饥饿)或餐后血液的化学成分都会引起变化。如饥饿时血糖及蛋白质降低，胆红素升高。餐后血糖、血钾、碱性磷酸酶及甘油三酯通常升高，无机磷降低。另外饮食量及质对检验结果也有影响，如高蛋白饮食可使血清尿素、血氨、尿酸升高;高脂肪饮食引起乳糜微粒血症，导致血清混浊，混浊的血清可干扰化学方法的检测;饮水过多或过少可使血液稀释或浓缩;含咖啡因的饮料可使儿茶酚胺释放。血液成分中受饮食影响，变动幅度较大的成分有钾离子、葡萄糖、总胆固醇、甘油三酯、无机磷等。
2.2 标本采集时间的影响
血中不少物质有每日、每月的周期变化，因此应该知道标本采集时间。才能对每次结果进行比较，最好在同一时间采集标本，以减少由于不同时间采集标本所造成结果的波动。现已知有些检验结果出现昼夜周期性变化，如白细胞计数早晨较低而下午较高;ACTH胶皮质醇的分泌高峰在早晨，以后逐渐下降;入睡后生长激素短时间内达到高峰而此时皮质醇浓度最低;血清铁和胆红素在清晨最高;血钙中午最低，月周期变化以性激素最为明显;其他还有血胆固醇在经前最高，排卵期最低;血液纤维蛋白原经前升高;血清蛋白在排卵期降低。
2.3 活动对结果影响
运动会引起血液成分的改变，轻度活动可引起血糖升高，继之皮质醇及胰岛素上升，与肌肉有关的酶如CK、LD、AST都有不同程度的增加。激烈运动或长时间持续运动后可使血中白细胞、尿素、肌酐及乳酯增高，碳酸氢根减少，因此必须嘱咐患者在安静状态或正常活动下收集标本。
2.4 药物的影响
很多药物进入人体后可使某些检验结果增高或降低。故在采样之前，暂停各种药物是为上策，如不可停用，则应了解可能对检验结果产生的可能。如咖啡因可使血糖和胆固醇增高;治疗冠心病的某些药物可使甘油三酯和乳酸脱氢酶减低;维生素C可使乳酸脱氢酶减低;血和尿中的维生素C能影响测定过程中的化学反应;口服避孕药可影响脂质代谢，可使转氨酶升高等。临床医师在选择与解释结果时，必须考虑药物的影响。
3 标本采集[2]
采集标本必须以保证质量为前提，采集标本前必须认真核对患者、标本容器和检验项目是否一致，严防标记错误。采集血标本的护士或实验室工作人员应有无菌操作概念，使用一次性真空采血器，严格注意每一步骤，防止患者间交叉感染。采血的体位对检验结果的影响：体位(站立、坐位、卧位)影响血液循环，使血浆和组织间液因体位不同而平衡改变，可引起某些检验指标的显著变化，如由卧位改为站位，血浆白蛋白、总蛋白、酶、钙、胆红素、胆固醇及甘油三酯等因站位而浓度增加;血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数亦于站位时增加。故取血时以坐位5min后取血为宜。合理使用止血带：采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。如果止血带压迫超过1min，可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降，同时被压扎肢体血液浓缩，血浆白蛋白可增加6%。用止血带压迫3min后可使胆红素、胆固醇、AST、ALP等成分也增加5%或更多。因此采血时应尽量缩短止血带压迫时间。在静脉滴注输液时不要在同一肢体上取血，而应在对侧肢体取血，这样可获得真实的分析结果。采取血标本进还应考虑是否需加入合适的抗凝剂，有的试验用血清可不加抗凝剂，有的试验要用血浆或全血，则必须加入合适的抗凝剂。
4 血液标本采集顺序
4.1 注射器采血
可以一次采集足量血液，然后立即依如下顺序分装各标本管：血常规、出凝血、生化、免疫。
4.2 使用配套的真空采血管-采血针
应用真空采血管采血时第一管最好不要作为凝血检验标本(最大限度降低血管及组织细胞损伤造成血液成分改变对检验结果的影响，临床医生申请凝血检验项目时最好考虑与血常规或其他生化项目一起采血)。应用采血针时采血顺序应当是：血培养、不含添加剂的采血管、凝血标本管、其他标本管。
5 标本运送
采集标本后应即时送实验室检查，否则会影响结果。测定血气分析的标本应严密封闭防止接触空气;测血氨标本应置入冰瓶中冷藏血样，以抑制细胞代谢;凡测定血清或血浆成分者应该将血标本分离出血清或血浆，保持在4℃~10℃条件下，以免细胞内外成分交换影响结果。运送过程中要注意容器的密闭性，注意避光(如阳光直射下血中胆红素会分解)，注意安全，防止意外发生。转送标本应由工作人员负责，不要委托病人或病人家属送标本。
6 血液标本保存
实验室工作人员接到标本后要立即检验，若由于某种原因不能检验的要保存好。血液标本的保存要求 如下：(1)采血后应将标本管直立、静置，避免振荡、摔落; (2)所有标本最好都采用负压采血管盛放，防止灰尘、杂物混入，减少水分、气体蒸发，避免标本溅洒、污染;(3)标本应保存于阴凉处，避免阳光直射，某些检验项目要求避光保存血液标本;(4)标本一般应室温保存，避免过高或过低温度影响;(5)特定项目的血液标本需要低温保存(如血气标本应将封闭的血液立即冷冻至4℃然后送检)。总之，为了确保结果准确首先要有合格的标本,因此要求检验人员对各种影响检验的因素应全面系统的了解，要各个环节操作规范化，制度完善。提高分析前质量控制水平，为临床提供准确、及时、可靠的检验结果。
【参考文献】
1 丛玉隆. 临床实验室分析前质量管理及对策.中华检验医学杂志，2004，27(8)：483-487.
2 申子瑜. 医院管理学·临床实验室管理分册. 北京:人民卫生出版社，2003:58-60.