点击显示 收起
【摘要】 目的 比较改良式会阴侧切及缝合法与传统侧切及缝合法的优缺点。方法 选择2010年10月—2011年1月于本院行会阴侧切分娩的产妇60例，随机分为两组，改良组30例，对照组30例。切口部位：改良组于会阴后联合中线上0.5cm向左侧25°~30°剪开会阴2~4cm，对照组于会阴后联合中线左侧45°剪开会阴4~5cm。缝合方法：改良组为快薇乔可吸收缝线连续缝合各层，对照组阴道黏膜层采用连续缝合，其余各层间断缝合。比较两种方法切口出血量、缝合时间、会阴切口愈合情况及住院时间。结果 改良组切口出血量、缝合时间均较对照组少，会阴切口愈合率高于对照组，两组比较差异均有显著性(P<0.01)，且住院时间也短于对照组。结论 改良式会阴侧切及缝合术有利于恢复阴道口及会阴的外形，减轻产妇痛苦，改善产后生活质量。
【关键词】 会阴侧切;改良缝合;切口愈合
分娩时为避免对胎儿及母亲的影响，减轻严重的会阴裂伤，预防晚期盆底松弛综合征，缩短第二产程，保护胎头免受损伤，临床上对会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者[1]，采取会阴切开术(episiotomy)可扩宽软产道以利分娩顺利进行。会阴切开术包括：会阴后-侧切开术(postero-lateral episiotomy)和会阴正中切开术(median episiotomy )[2]。会阴后-侧切开术是指阴部神经组织及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手食指、中指两指于阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45°剪开会阴，长4~5cm。会阴正中切开术是指局部浸润麻醉后术者于宫缩时延会阴后联合正中垂直剪开2cm。因会阴正中切开术有切口延长撕裂肛门括约肌的危险，多不常采用。然而传统的会阴后-侧切开术及间断缝合会阴切口的方法，存在很多缺点，给产妇带来不适。为减轻产妇痛苦，改善产后生活质量，自2010年1月本院对会阴侧切的部位和缝合的方法进行了改良。现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2010年10月—2011年1月期间于本院行会阴侧切分娩的产妇60例，随机分成两组，改良组(采用改良式会阴侧切及缝合法)30例，对照组(采用传统侧切及缝合法)30例。改良组初产妇26例，经产妇4例;年龄(27.4±0.3)岁;孕周(37.2±1.6)周。对照组初产妇24例，经产妇6例;年龄(27.4±0.3)岁;孕周(37.2±1.4)周。两组年龄、孕周及产次差异无显著性(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
在会阴侧切前按常规将l%盐酸利多卡因10ml用等量生理盐水稀释成0.5%行左侧阴部神经阻滞麻醉+局部浸润麻醉，盐酸利多卡因的局部麻醉作用强而持久，作用可维持2h。若胎盘娩出后缝合会阴切口过程中疼痛明显时，可再次用利多卡因纱布湿敷。
1.2.2 手术方法
麻醉后当胎头拨露面积为4cm×6cm时[3]，估计胎儿能在5~10min内自然分娩，在阵缩会阴绷紧时行会阴侧切，改良组采用会阴后联合中线上0.5cm向左侧25°~30°剪开会阴2~4cm;传统组会阴后联合中线左侧45°剪开会阴长度4~5cm。两组切开后均立即纱布加压止血，胎儿及胎盘娩出后，常规检查阴道及宫颈，注意是否合并软产道裂伤后，阴道内放置一带尾纱布球并逐层缝合切口。
1.2.3 缝合方法
改良组采用高分子美国强生出品的2.0号可吸收缝线(快薇乔)连续缝合。采用2-0快薇乔缝线连续缝合阴道壁肌层对合阴道黏膜，以处女膜缘对齐为准。由切口顶端上缘0.5~1.0cm处黏膜层进针，穿过肌层、基底层，于对侧黏膜层穿出，打第一个方结，连续向外缝合至阴道口达处女膜缘收针打结，注意防止直肠黏膜损伤。剩余缝线连续缝合皮下组织，针距0.7~1.0cm为宜，每针贯穿皮下脂肪和肌层。用4-0快薇乔行连续皮内缝合，由切口外侧顶点开始缝合，于皮内进行并保留足够长度缝线以打结，进针点与出针点距离0.7cm，两侧交替连续缝合，每针出针点与下一针进针点对齐，且紧贴皮缘缝至阴道口，缝合完毕后，将两线拉紧使皮肤对合好即打结。缝合结束后，常规检查阴道内切口顶端是否有空隙，阴道内有无纱布残留，并行肛诊检查有无缝线穿透直肠黏膜。术后每天消毒外阴皮肤，不必拆线。对照组采用高分子美国强生出品的可吸收缝线(快薇乔)1.0号线连续缝合阴道黏膜层至处女膜缘，剩余缝线间断缝合肌层和皮下组织，1号丝线间断缝合皮肤层。
1.2.4 术后会阴部护理
两组均采用0.05%安尔碘会阴擦洗，每天2次。
1.3 产妇会阴切口愈合评估标准
切口Ⅰ期愈合：切口平整，局部无红、肿、压痛、硬结;切口Ⅱ期愈合：切口平整，皮肤发红、压痛或有硬结等;切口Ⅲ期愈合：局部组织压痛、红肿伴有脓性分泌物或水样分泌物溢出，伤口裂开，须切开引流等处理。
1.4 观察指标的测量方法
1.4.1 切口出血量
用浸透血液的纱布数量计数 大纱布(10cm×20cm，8层)平均每块吸附15ml血量。小纱布(7.5cm×7.5cm，12层)平均每块吸附5ml血量。
1.4.2 缝合时间
全部由同一人员操作，以10s为最小计时单位。
1.5 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件进行统计分析。所有计数资料均用(x±s)表示，采用单因素方差分析及χ2检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组伤口愈合情况比较
改良组产后伤口愈合较好27例明显高于对照组17例，占90%，经χ2检验，差异有显著性(P<0.01)。见表1。表1 两组产后切口愈合情况比较
2.2 两组出院时间比较
两组分娩后出院时间改良组28例明显短于对照组20例，经χ2检验，差异有显著性(P<0.01)。见表2。表2 两组分娩后出院时间比较
2.3 两组产妇会阴侧切术出血量及缝合时间比较
对两组产妇会阴侧切术切口出血量及缝合时间2个指标进行观察比较，差异有显著性(P<0.01)。见表3。表3 两组产妇会阴侧切术出血量及缝合时间比较
3 讨论
3.1 两种会阴侧切法的比较
会阴切开及缝合术是产科最常应用的手术之一，手术效果的好坏直接影响产妇的身心恢复和新生儿的优生，也是衡量产科工作质量高低的一项指标。传统的会阴侧切部位由于角度和长度的问题，切口出血较多，组织较厚，缝合时因张力较大易造成缝线过紧，对合不均，局部血运循环差，阴道后壁解剖复位难等缺点，影响伤口愈合，导致产后会阴部疼痛明显。针对以上缺点，笔者采用改良式会阴侧切和缝合术，该方法具有以下优点：(1)切口长度小、出血量少。(2)切口角度小，不仅损伤肌肉和神经少，而且可预防阴道内撕裂伤。原因是在进行传统45°会阴侧切时，球海绵体肌及肛提肌一部分被剪断，侧切口相对弹性差，壁组织延伸撕裂程度相对大。而改良侧切是靠近球海绵体肌的肌腱切断，分娩过程中可增加阴道皱襞弹性，降低阴道内黏膜、肌肉等组织的延伸撕裂伤率[4]。(3)易缝合、愈合好。由于切口暴露明显，组织薄，缝合时不会穿透直肠，损伤肌肉少、易缝合，降低再次撕裂伤发生率。(4)缝合时间短，减轻产妇术中缝合疼痛，相对减轻产妇术后伤口牵拉疼痛，同时减少伤口感染率。(5)可吸收线皮下包埋缝合的应用减轻了产妇会阴拆线的痛苦和对缝线的不适。
3.2 两种会阴缝合法的比较
传统的缝合法因为肌层、皮下层及皮肤层均为间断缝合，故一针一打结较繁琐，缝合时间长，且线结多，不易吸收，排异反应明显，影响切口愈合，缝合皮肤用的丝线无弹性，易导致产妇会阴剧烈疼痛及组织水肿，且出针点距切口缘有一定的距离，因此，绝大多数产妇日后遗留蚯蚓或蜈蚣状瘢痕，影响美观。若胎儿偏大时侧切口需向外侧延伸，导致岀血多缝合困难、切口延期愈合。改良组对阴道黏膜层、肌层、皮下脂肪均改为连续缝合，减少了繁琐的打结程序，节省了时间，减少切口出血量，且由于会阴部切口小，张力小，弹性大，一般无需再次延伸切口，做皮内缝合，缝线不穿透皮肤，对切口血液循环干扰少，愈合快，故不会出现粗大的瘢痕，更加美观，同时无需拆线，避免了二次疼痛。
3.3 心理精神因素的比较
产后身体恢复的如何与心理精神因素由很大关系，虽然会阴切口感染原因很多，但通过临床观察发现很多产妇对会阴切开术顾虑很大思想负担重。传统的侧切及缝合术后患者易出现术后排尿、排便困难、切口裂开等情况，从而影响产后正常饮食及下床活动时间，所以绝大多数产妇拒绝行会阴侧切分娩。传统的侧切及缝合术后绝大多数产妇因疼痛长期卧床不利于恶露排出，局部组织营养少，循环差，影响切口愈合。而改良后的侧切口角度，首先使产妇的疼痛感减轻，产妇心情愉快，易做到早吸吮、勤吸吮，有利于母乳喂养。这样产妇就会积极地参与医疗护理工作，承担照顾宝宝的责任，增加了哺乳次数及下床活动时间，有利于促进恶露排出，为切口愈合创造有利条件。综上所述，正确掌握改良式会阴侧切术，不仅损伤小、出血少、缝合快、降低产妇会阴切口撕裂伤率、减轻产妇痛苦、缩短产后住院时间、减轻经济负担，而且有利于产妇树立康复和哺育新生儿的信心，提高产妇自理能力，促进产后恢复、提高生活质量，且产妇能够自如坐姿喂哺婴儿，增加了母乳喂养的成功率。因此，此术式值得临床推广。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005：48.
2 乐杰.妇产科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008：77.
3 李瑛，周海燕，吴学欣.分娩过程中会阴侧切时机的选择.交通医学，2007，15(2)：203-204.
4 靳士芳.会阴切开术改良的探讨.中华现代妇产科学杂志，2005，2(2)：177.