伽玛刀治疗顽固性三叉神经痛32例临床观察

【摘要】  目的 探讨头部伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的方法及疗效。方法 用Masep-SRRS型旋转式头部伽玛刀治疗原发性三叉神经痛32例，以三叉神经根作为靶点，治疗中心剂量为75~90Gy。结果 随访4~60个月，疼痛缓解情况：治愈15例(46.9%)，显效8例 (25%)，有效6例 (18.8%)，无效3例 (9.4%)。总有效率90.6%。结论 头部伽玛刀治疗原发性三叉神经痛最佳剂量75~90Gy，产生最佳放射生物学效应的剂量点为80Gy。治疗效果显著，安全可靠，几乎无不良反应和后遗症，术后面部感觉保留较好，是一种较理想的治疗方法。

【关键词】  伽玛刀;三叉神经痛;疗效

　　原发性三叉神经痛是一种在三叉神经分布区域内反复发作的阵发性剧烈疼痛，是顽固性疼痛之一，严重影响患者的身心健康。目前，有很多治疗三叉神经痛的方法，但标准化的治疗方法还没有确立。应用伽玛刀照射三叉神经根部治疗三叉神经痛的论文由Kondziolka等发表于1996年，经美国、法国5个单位50例临床试验确立了其有效性，因此伽玛刀治疗三叉神经痛以其独特的非侵袭性、安全性和较为显著的疗效而受到欢迎[1]。本院自2006年3月—2010年9月使用Masep-SRRS型旋转式头部伽玛刀治疗顽固性原发性三叉神经痛患者32例，取得了较满意疗效。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　32例中，男13例，女19例;年龄45~83岁，平均54.6岁。诊断明确为原发性三叉神经痛，经服用卡马西平或苯妥英钠及针刺治疗效不佳，病史1~3年，平均2.1年，不能手术或不接受手术。

　　1.2 治疗方法

　　诊断明确，排除禁忌证，采用Masep-SRRS型旋转式头部伽玛刀治疗，以0.5%利多卡因20ml行局部麻醉，以4枚特制头钉安装固定Leksell头架。安装立体定位框架，用SIEMENS1.5T核磁共振进行定位扫描，层厚3mm无间距扫描。将获得图像通过局域网络传输至TPS治疗计划系统，仔细查找，认真对比，找准同侧位于近脑干处的三叉神经根部，划定靶区，以4mm准直器单靶点包绕靶区，并通过冠状位、矢状位评估剂量分布的合理性，中心最大剂量为75~90Gy，平均84.6Gy，脑干受量在耐受剂量以下。

　　1.3 疗效判定标准[2]

　　治愈：疼痛完全缓解;显效：疼痛缓解>90%;有效：疼痛缓解>50%;无效：疼痛缓解<50%。

　　1.4 并发症及不良作用评价

　　迄今为止，伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的并发症较少，未见明显的严重并发症。并发症的发生主要由于患者个人体质及剂量学差异，会因局部高剂量所致三叉神经不完全损伤引起颜面部感觉异常[3]，Masep-SRRS型旋转式伽玛刀立体定向放射外科利用较高的治疗增益，既使脑干及其周围正常组织吸收的剂量减小到最低，又满足了治疗三叉神经后的效应剂量曲线平缓的特点。但部分患者会因局部高剂量导致三叉神经功能障碍，出现同侧颜面部感觉异常。当规划方案设计不合理时，尤以较高剂量和较大准直器选用时会导致邻近结构的损伤，出现面部感觉丧失、面瘫、听力障碍和角膜刺激症状。而选用大号准直器会使焦皮比明显降低，是并发症出现的重要原因。

　　2 结果

　　2.1 随访情况

　　2006年3月—2010年9月，采用Masep-SRRS型头部伽玛刀治疗顽固性原发性三叉神经痛32例，经电话、本人或家属来访、信函邮寄资料、网络传输等方式得到随访，随访4~60个月。

　　2.2 疗效观察

　　依疼痛缓解情况，根据疗效判定标准：治愈15例(46.9%)，显效8例(25%)，有效6例(18.8%)，无效3例(9.4%)。总有效率90.6%。其中6例患者于术后第2天疼痛即明显减轻。无近期放射性反应及并发症。

　　3 讨论

　　三叉神经痛是临床常见病之一，国内及国际患病率平均为47.8/10万和62.6/10万[4]。由于其病程长、易反复，给患者造成了严重的负担，降低了其生活质量。近年来，随着放射物理及计算机技术的发展形成如今较成熟的立体定向放射治疗技术，实现了针对靶区给予高剂量的照射，而对周围正常组织给予很好的保护，间接地提高了放射治疗比。大多数的文献报告认为最大剂量在70~90Gy是合理的治疗剂量范围，并认为伽玛刀治疗三叉神经痛的有效率在77%~95%[5]。所以，最佳的剂量施予是影响疗效最为直接和客观的因素之一，按照效应剂量曲线图提示剂量在90Gy以下时，剂量与效应呈正相关，越过90Gy时并不能增加疗效或降低复发率，而且容易造成永久性的三叉神经功能丧失[6]，增加并发症的发生机会。目前认为，原发性三叉神经痛一旦诊断，即可行伽玛刀治疗。治疗原发性三叉神经痛最佳中心剂量应为75~90Gy，产生最佳放射生物学效应的剂量点为80Gy。总之，伽玛刀具有不开颅、准确度高、安全性高、术后无不良反应及并发症等优点，伽玛刀是治疗顽固性三叉神经痛的一种较理想的治疗方法。

【参考文献】
  　　1 张国荣，王宏伟.伽玛刀治疗原发性三叉神经痛疗效分析.立体定向和功能性神经外科杂志,2007，(20)5：264.

　　2 邓立高，许德生.三叉神经痛伽玛刀治疗.立体定向和功能性神经外科杂志，1998，11(4)：1.

　　3 Urgosik D,Vymazal J, Vlady Ka V, et al.Gamma knife treatment of trigeminal neuralgia：Clinical and electrophysiological study.Stereotact Funct Neurosurg，1998，70：200-209.

　　4 吴承远,刘玉光.三叉神经痛.济南:山东科学技术出版社,2004：97-185.

　　5 Hasegawa T, Kondziolka D, Spiro R, et al. Repeat radiosurgery for refractory trigeminal neuralgia. Neurosurgery,2002,50:494-502.

　　6 Kondziolka D, Lacomis D, Niranjan A, et al. Histologic effects of trigeminal nerve radiosurgery in a primate model：implications for trigeminal neuralgia radiosurgery. Neurosurgery,2000,46:971-977.