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【摘要】 目的 探讨老年人急性非结石性胆囊炎的临床特点、诊断及治疗。方法 回顾分析21例老年急性非结石性胆囊炎患者临床资料。结果 20例手术治疗，其中胆囊切除18例，胆囊部分切除1例，胆囊造漏1例，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术1例;保守治疗1例。结论 老年人急性非结石性胆囊炎发病率有明显上升，胆囊易坏疽穿孔，病情凶险。早期(病程48h内)手术可降低并发症和病死率。
【关键词】 老年;非结石性胆囊炎;诊断;治疗
急性非结石性胆囊炎(AAC)是指有明显的炎性反应的胆囊疾病而胆囊内无结石存在。AAC的发病率国内报道占急性胆囊炎的5%~20%[1]，国外报道占4%~8%[2]，近年来发病率有增高趋势。随着我国老年人口的比例不断增加，老年人胆囊炎的发病率也明显上升。老年人对疼痛敏感性差，早期不容易诊断且病情凶险，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔。本院2001年7月—2010年5月共收治21例老年AAC患者，现就其临床资料分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例老年急性非结石性胆囊炎患者，男16例，女5例，男女比约为3.6:1;年龄60~83岁，平均74岁。合并有慢性病者19例，其中合并高血压17例，冠心病13例，糖尿病12例，脑血管病4例。
1.2 临床表现
本组患者入院时均有不同程度的腹痛、腹胀、寒战、发热及腹膜炎表现，并有恶心、呕吐等消化道症状。查体有右上腹压痛、反跳痛者20例，Murphy征阳性，可触及肿大胆囊者17例，皮肤、巩膜黄染者2例，弥漫性腹膜炎体征者2例。
1.3 辅助检查
本组患者均行B超检查，诊断为急性胆囊炎而未见结石，其中8例行腹部CT检查确诊。B超检查：21例胆囊体积增大，19例胆囊壁增厚，15例胆囊内胆汁淤积，6例胆囊周围积液，均未发现胆囊结石。行CT检查者均提示胆囊壁增厚，呈急性炎症改变。实验室检查：3例WBC不高，其余都升高，其中20.0×109/L以上4例。
1.4 治疗方法
本组20例行手术治疗，胆囊切除18例，胆囊部分切除1例，胆囊造漏1例，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术1例。保守治疗1例，予支持，对症治疗，死亡。手术患者均放置腹腔引流管，术后2~6天拔除。
2 结果
本组20例手术患者，术中均见胆囊肿大，胆囊壁充血、水肿，胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的坏死。术中发现18例胆囊管内胆汁浓度增加，似胆泥。术后切除胆囊病理显示：化脓性胆囊炎10例，坏疽性胆囊炎5例，合并胆囊穿孔3例，急性单纯性胆囊炎2例。1例保守治疗效果差，死于多器官功能衰竭。
3 讨论
3.1 临床特点
急性非结石性胆囊炎(AAC)占急性胆囊炎病例的5%~10% ，目前AAC在临床上被认为是一种独立的疾病，且发病率逐渐升高，需要重视[3]。AAC多见于男性、高龄患者，平均年龄在60岁以上，多起病急骤，短期内易发生胆囊坏疽、穿孔，AAC穿孔发生率为10%~20%[4]。AAC发病的确切机制尚不清楚，发病的主要影响因素有胆囊缺血、胆囊排空障碍、胆汁淤积、发育异常及其他因素致胆囊管的功能性梗阻，胆汁淤积，胆囊肿大，影响胆囊黏膜血运，造成黏膜水肿、坏死。老年人的生理功能减退，疼痛感觉迟钝，反应能力较差，腹痛等临床症状及体征往往比实际病理改变轻，造成临床表现不典型，使诊断困难，易发生误诊，延误诊断和治疗。老年人多合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病，动脉粥样硬化时胆囊壁小动脉硬化致胆囊供血不良，使胆囊壁由于缺血坏疽、穿孔。
3.2 诊断及治疗
AAC患者有右上腹疼痛、发热、白细胞增多，部分患者黄疸，早期腹部体征不明显，需用B超或CT证实。影像学检查对于确诊AAC极为重要，B超为首选检查。B超特点为：胆囊内无结石，胆囊膨大，胆囊壁增厚≥4mm，浆膜下水肿可引起双边征和胆囊周围积液等。有以下情况可诊断或高度怀疑坏疽性胆囊炎或已穿孔：(1)右上腹持续性疼痛6h以上不能缓解或疼痛突然减轻，但很快出现全腹疼痛者;(2)右上腹可扪及肿大胆囊或包块，压痛、反跳痛、肌紧张明显者;(3)WBC>20×109/L，T>39℃，较早出现弥漫性腹膜炎或感染性休克者;(4)既往无胆结石病史，在严重创伤、大手术、长期禁食使用TPN后出现的急性非结石性胆囊炎者;(5)自觉症状、体征均不重，但全身中毒症状严重者;(6)B超检查提示有坏疽性或穿孔性胆囊炎者[5]。B超检查无法确诊时，多数因为肠道积气，可应用CT进行诊断。AAC诊断明确，应尽早手术治疗。手术时机的选择需根据患者的病情，病情轻者可先行保守治疗，症状控制后可行择期手术;病情重者如急性胆囊炎伴有穿孔、胆道梗阻、胆汁性腹膜炎患者需行急诊手术。老年人急性非结石性胆囊炎根据其特点，需尽早手术治疗，避免保守治疗后出现胆囊坏疽穿孔继发全腹膜炎等危及生命，保守治疗很难改变病程发展，本组保守治疗1例，死亡。急诊手术，应以简单、迅速、安全为原则。合并有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病患者，术前检查心、肺及肝、肾功能代偿尚好即可急诊手术。杨文奇等[6]报道，病程超过48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率明显增加，术后并发症与死亡数亦明显增多。汪皓等[7]证实，病程在48h以上手术者，胆囊坏疽与穿孔的发生率为85%。与48h内手术21.42%的坏疽与穿孔率相比显著增高。本组资料亦显示，对诊断明确的病例，应争取病程在48h内手术，可以有效地减少老年人AAC术后并发症、降低病死率。胆囊切除术是主要手术治疗方法，亦可以根据患者病情选择胆囊部分切除术，胆囊切除加胆总管探查、T形管引流术，胆囊造瘘术，对患者进行救治。若患者年龄较大且有严重的基础疾病，不能耐受全身麻醉或手术，可以在腹部B超引导下行经肝脏穿刺胆汁引流术[8]术后应合理给予有效的抗生素，予以营养支持，预防水、电解质紊乱和酸碱失衡并监护治疗慢性病。
4 小结
老年ACC属临床上并非罕见疾病，充分了解掌握其病因、诊断和治疗的特殊性是降低病死率、提高治愈率的关键。B超、CT等影像学检查有助于疾病诊断。对于已经确诊老年AAC患者，需尽早选择患者可以承受的手术方法治疗，以降低死亡率，改善患者的预后，提高患者的生活质量。总之，早诊断、早手术是提高AAC治愈率和降低病死率的关键。
【参考文献】
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4 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学，第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：1802-1805.
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