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【关键词】 胃肠息肉;高频电切术;并发症;出血
胃肠息肉是常见的消化道疾病之一，大多是单发的，约有20%是多发，它可引起消化道出血、腹痛、腹泻等。 重要的是引起癌变或与癌症关系密切，常被视为癌前病变。息肉的肉眼形态可分为广基型、亚蒂型和有蒂型。息肉组织学分类，可分为肿瘤性息肉、错构瘤性息肉，其中有腺管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛腺管状腺瘤，这些腺瘤性息肉最易发生癌变。腺瘤性息肉癌变率约为5%~40%，其中绒毛状腺瘤癌变率最高，息肉越大，癌变的机会也越大。据有关资料显示，息肉直径在1cm以上的，癌变率约为11%，明显高于息肉直径0.5~1.0cm的癌变率(约为4%)。增生性息肉的癌变率仅1%。因此在癌前病变时期就进行彻底治疗就显得尤为重要。目前已用内镜下息肉摘除取代了20世纪70年代以前的外科手术治疗，如发现有胃肠息肉，都主张内镜下摘除，目的是预防息肉癌变。目前以内镜下高频电凝切除为胃肠息肉治疗的最常用而可靠的方法，该方法最多见的并发症是出血和穿孔。现将本院自2004—2010年来应用高频电切术治疗胃肠息肉 618例，共3000余枚，大部分获得成功，但有少数发生出血，经内镜下治疗或保守治疗止血成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在电子胃肠镜检查中发现胃息肉或肠息肉患者，在患者知情同意后行内镜下高频电切治疗。胃息肉患者366例，其中男286例，女80例;年龄最大86岁，最小13岁，平均45岁。肠息肉患者252例，其中男180例，女72例;年龄最大80岁，最小6岁，平均40岁。
1.2 仪器设备与药品
OlympusUSE-V70电子胃、肠镜、ERBE高频仪、球状电极、圈套器、OlympusNM-3K注射针，OlympusUSE金属钛铗，并准备5%利多卡因、肾上腺素、10%氯化钠、去甲肾上腺素、冰生理盐水、凝血酶冻干粉。
1.3 术前准备
凡是经电子胃镜检查发现胃内有息肉患者，电切手术治疗前(当天)禁食，无痛胃肠镜检查前需禁水2h，同时做血常规、出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查并签署相关知情同意书，60岁以上老年患者需常规做心电图检查。术前常规做肠道清洁准备工作，但清肠剂中禁用20%甘露醇作为清肠用药，因使用甘露醇做清肠剂后进行高频电切治疗时，极易产生大量甲烷，从而有导致肠壁破裂的危险。因此，本院清肠剂一般选用25%硫酸镁溶液，价格低廉。
1.4 方法
所有息肉经内镜检查及病理学检查排除恶变后在内镜下予高频电圈套套切或球状电极电凝治疗。如术中残蒂少量出血，则先给予冰生理盐水、去甲肾上腺素、凝血酶冻干粉喷洒冲洗，如仍少量渗血则予球状电极电凝止血。如搏动样出血，则立即给予3%高渗盐水、肾上腺素注射治疗大多立即止血，如仍少量渗血可用球状电极电凝巩固止血，如术后残端或创面较大可使用金属钛铗预防出血治疗。
2 结果
所有患者行胃肠道息肉高频电切术后内镜下无明显出血后退镜，息肉较多或创面较大患者留院治疗,大部分患者均无任何并发症痊愈出院，其中有部分解黑便或暗红色血便者多为术中少量渗血所致，也有5例有明显活动性出血并发症报告如下。
2.1 上消化道
在电子胃镜下行高频电切治疗后出现黑便者1例，出现呕血及黑便者1例。出血发生时一般在治疗后12~24h之内。也有患者在治疗1周以上出现黑便，仅1例于10天后，大多数患者均采用保守治疗后止血，仅1例行内镜下注射或喷洒止血药物止血。
2.2 下消化道
在电子肠镜下行高频电切治疗后出现黑便5例;出现暗红色血便2例;出现鲜血便2例。出血发生时间一般在12~24h之间;个别患者出血发生在电切治疗后1周后，大部分患者保守治疗止血，1例行急诊肠镜下止血治疗，1例行锡类散加中药保留灌肠治疗止血。
3 讨论
消化道息肉起源于黏膜上皮细胞，易产生出血及癌变，一旦发现应予切除治疗[1]。内镜下注射HS-E可通过收缩动脉血管，高渗盐水注射在面部形成高渗环境延长肾上腺素作用，并使周围组织肿胀，血管类纤维蛋白变性，出血血管狭窄、闭塞及血栓形成而止血，成功率达90%[2]。高频电切治疗消化道息肉病变，一般采用中档功率，绝大多数内镜医师习惯使用电切加电凝治疗，以减少电切后出血现象发生。电切治疗胃肠道息肉后发生出血，可能与下列几个原因有关：(1)圈套器距肠壁太近，通电时未将息肉轻轻向腔内提拉，形成天幕状假蒂。邻近的正常黏膜一起被圈入，或圈套钢丝与周围肠壁接触;(2)息肉基底较粗大，致使电切后留下创面较大;患者息肉为多发性，且比较集中生长在同一区域，致使电切后创面较易连成一片，增加术后出血危险性;(3)为了使病变治疗较为彻底，电切时电刀与黏膜组织肠壁紧贴或多次反复在同一部位进行电切加电灼治疗，致创面较大、较深，术后易发生出血;(4)圈套钢丝未收紧通电，致使通电时间过长，灼伤过深;(5)术中注气过多，易致息肉切除后薄弱的残端组织穿孔;(6)通电时胃肠蠕动，使圈套钢丝损伤肠壁造成穿孔;(7)电切治疗后患者没有很好卧床休息，进行或过早剧烈活动、劳累或较重体力劳动，胃或肠壁面部创面遭到反复牵拉，将即将愈合创面撕裂或血痂脱落而造成大出血。精心、细心操作，是防止出血的关键、术者与助手要配合默契，要尽量吸尽息肉周围黏液，防止无效通电;电切时物镜要远离电灼头3cm左右，以免损坏镜面;对电流功率要选择适当，根据息肉形态，蒂的粗细、长短，基底的大小选择适当的电凝切指数，如电凝指数过大或时间过长，致使基底肠壁过薄，是迟发性穿孔的隐患。本院电流一般选20~30W左右，用限合电流，电流小凝固时间长，不易固定接触，电流过大，易损伤正常组织，残蒂烧灼过深。对于大的息肉或广基息肉，尤其是血液供应丰富的，应先凝后切，并反复凝切，或用混合电流反复凝切。套切长蒂息肉，圈套袢开始不宜过紧，以防机械切割，另不宜过于靠近根部，可稍离0.5~1cm左右，并向上提拉成天幕状收圈要轻而慢，边收边紧，直到息肉脱落为止，切忌暴力和操之过急，防止机械切割，对细蒂息肉，要防止未通电先切下，否则可致术中出血或大出血。多个息肉者笔者认为一次治疗10个以内为宜，再次治疗间隔1个月以上为好，但本院对直径约0.2~0.6cm十多甚至二十余枚息肉也一次性行高频电切术亦未发生并发症。对于息肉蒂粗大或巨大无蒂息肉，采取分次切除或分层切除，术中少许渗血可用去甲肾上腺素或钛铗止血，息肉摘除后要检查残端是否有出血，是否切除完整，可再次电凝切止血[3]。我院胃肠道息肉高频电切术后出血患者有1例胃残端钛铗提早脱落。2例胃息肉电切术后进食过早或过早进食粗硬、粗纤维食物，2例因过早剧烈活动或腹部受力过重， 致坏死组织提早脱落，引起迟发性出血。因此，胃息肉电切除后，嘱病人术后1~3天应无饮食，并进流质15天左右，常规服黏膜保护剂及按溃疡治疗。肠息肉电切除后，进无渣饮食1周，适当服通便药物。应保持大便通畅，适当口服氟哌酸等抗炎药及制酸药，卧床休息1~2天，必要时给予抗炎、止血药物静脉注射，15~30天内避免劳累或较重体力劳动。我院常规习惯用氨苄青霉素、止血敏、止血芳酸，奥美拉唑针剂，也可加用维生素K1既可解除胃肠镜检查后消化道痉挛，也可起到止血作用，1周内避免剧烈运动，是非常重要的。如术中或术后发生出血，则应积极进行内镜下治疗，少量渗血通过药物喷射及电凝止血，效果好。因此笔者认为重视术后的饮食与活动等，向患者交代清楚注意事项，如术后注意避免剧烈活动，注意腹痛、便血随诊等，另外现今无痛胃肠镜的广泛开展都有助于让大家认可目前内镜下高频电凝切除为胃肠息肉治疗的最常用而可靠的方法。
【参考文献】
1 林庚金.消化内镜新技术的临床应用.消化病新概念.上海：上海医科大学出版社，1997：280.
2 戴瑞鸿，林果为.内科学新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社，1995:135.
3 黄霞.胃肠道高频电凝切除并发症分析.河北医学杂志，2001，7(8):722.