急性肺栓塞诊治体会

【摘要】  目的 提高对肺栓塞的认识和警惕性。方法 对可疑病例进行必要的有关检查，明确诊断，同时进行溶栓治疗和抗凝治疗。结果 行溶栓及抗凝治疗，13例患者治愈率77%，好转率15.3%,病死率7.6%。结论 早期溶栓可获良好效果。

【关键词】  急性肺栓塞;溶栓治疗;诊断

　　肺栓塞是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞的临床表现复杂多样，且无特异性，轻者可无明显症状或仅有劳累后气短，重者可突然呼吸循环衰竭死亡。由于过去对该病的认识不足，误诊及漏诊率较高。通过回顾性分析2007年8月—2008年3月间13例肺动脉栓塞患者的诊断及治疗情况，以提高基层医院医生对肺栓塞的认识及诊疗水平，降低误诊率、漏诊率、致残率。现将13例肺栓塞患者诊治报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2007年8月—2008年3月本科收治13例，男10例，女3例。年龄22~68岁，平均56岁。病程1h~15d。基础疾病：慢性阻塞性肺病1例，冠心病伴心衰4例，围产期心肌病伴心衰1例，心房纤颤2例，手术史6例，下肢骨折3例，下肢深静脉血栓形成1例。

　　1.2 临床表现

　　13例均有呼吸困难或气短,晕厥3例,紫绀6例,咳嗽9例,胸痛、咳血4例。呼吸>20次/min，多在30次/min。心率>100次/min 11例，体温>37.5℃ 7例,血压<90/60mmHg 9例,其中2例病后血压测不到。血压>140/90mmHg 4例，颈静脉充盈6例，肺部有哮鸣音8例、湿啰音5例，心房纤颤2例，肝大2例，不对称下肢水肿1例。

　　1.3 辅助检查

　　1.3.1 血气分析及心电图检查

　　12例患者行血气分析检查,PaO2<80mmHg 11例,范围44~73mmHg,PaCO2降低9例,范围25~33mmHg。心电图检查，正常4例，异常9例(窦性心动过速7例，非特异性ST段下移或T波倒置5例，SIQⅢTⅢ 1例，完全性右束支传导阻滞2例)。

　　1.3.2 影像学检查

　　X线胸部检查11例，8例有异常表现，其中7例表现为肺部斑片状或条索状阴影，1例表现为楔形阴影，右心室扩大。肺动脉段突出7例，肋膈角变钝5例。9例行超声心动图检查，正常2例，肺动脉高压及右心室扩大7例，三尖瓣关闭不全7例，肺动脉瓣关闭不全5例，心包积液2例。9例行CT检查，胸腔积液7例，其中3例为双侧，2例呈楔形阴影改变，8例肺动脉高压右心室增大。

　　1.4 诊断情况

　　本组5例在2h内确诊，占38%;6例在发病后3日内确诊，占46%;2例7日后确诊，占15%。

　　1.5 治疗方法

　　本组病例9例给予溶栓治疗(尿激酶150万单位静脉滴注)，继之肝素序贯治疗1000U/h，使APTT延长至正常值的1.5~2.5倍,其他2例仅给予抗凝治疗,应用低分子肝素钙5000U,每12h 1次皮下注射,4天后加用华法令3mg与肝素重叠使用4天停用肝素,同时给予其他对症及支持治疗,另2例致死性肺栓塞给予机械通气,补充血容量,升压等抢救措施。

　　2 结果

　　治愈10例,好转1例,死亡2例,总有效率84.6%。死亡2例系致死性肺栓塞，1例发病2h后死亡，为术后20天盆腔静脉血栓脱落致大面积肺梗死，1例下肢深静脉并发急性肺栓塞心脏骤停，猝死。抗凝治疗发生血尿1例，调整抗凝剂用量后出血停止。

　　3 讨论

　　肺栓塞是心肺血管病中常见急症[1，2]，然而本病临床表现多样，特异症状及典型胸片较少出现。轻者可仅为呼吸道症状，重者可突然死亡，而所谓的“三联征”：胸痛、咳血、呼吸困难并非多见，在其他疾病中也常出现，如咳嗽、胸痛、发热时易误诊为肺炎、支气管炎等呼吸系统疾病，而出现心悸、胸闷、晕厥者易误诊心脏血管疾病，所以对于临床症状不典型的高危人群，如下肢静脉血栓病史、外伤史、长期卧床等，出现呼吸困难时，应考虑急性肺栓塞，可进行血气分析，对于早期诊断有辅助作用，另外，可进行动态血气观察，从治疗后血气结果分析，对于判断溶栓效果是一个较敏感的方法。肺栓塞后因肺动脉受机械性和反射性因素影响，使肺动脉压升高，引起右心后负荷急剧增加，出现右心扩大和右心衰竭表现。通过超声心动图对右心及肺动脉各参数的观察，可以早期协助诊断急性肺栓塞，可大大减少非典型患者的误诊率及漏诊情况的发生，而且超声心动图具有快速无创，价格低廉，易于被患者接受。急性肺栓塞的临床表现很广，应根据患者的临床特征将其危险度进行分级并进行相应的检查及治疗;致死性肺栓塞，来势凶猛，短时间内可危及生命，往往来不及进行确诊检查，主要靠其他诊断，一旦临床诊断，应急诊溶栓，或许可挽回患者生命。本组2例致死性肺栓塞，在抢救治疗的同时，仅给予床旁胸片、血气及心电图等辅助检查;血流动力学不稳定肺栓塞，病情较重，但短时间内可能无生命危险，应急诊进行其他常规检查，一旦确诊或高度可疑，应进行溶栓及抗凝治疗;血流动力学稳定肺栓塞，临床症状相对较轻，有充足的机会进行相关检查，仔细分析而得到正确诊断。该类患者绝大多数仅需抗凝治疗，在基层医院即使得不到确诊或无经济条件检查，只要临床高度怀疑肺栓塞，无抗凝禁忌者及早开始抗凝治疗也是安全有效的。应用抗凝剂应注意检测和注意剂量的个体化。总之，在基层医院，只要提高肺栓塞的诊断意识，仔细搜集病史及认真的体格检查，结合必要的实验室及影像学检查，认真进行鉴别诊断，提高肺栓塞的诊断率和治愈率是可行的。

【参考文献】
  　1 程显声.肺栓塞的诊断进展.中国实用内科杂志，1999，35(5)：268.

　　2 王晨.肺血栓栓塞症.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2006:2.