腔内隔绝术治疗Debakey-Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤8例

【摘要】  目的 总结分析Debakey -Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤经覆膜支架腔内隔绝术的治疗经验及临床效果。方法 对2008年1月—2011年6月间,在本院8例Debakey -Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤患者的治疗经过进行回顾性分析。结果 8例手术均成功。其中1例需堵闭左颈锁骨下动脉及左颈总动脉，则术前行右颈总动脉-左颈总动脉-左颈锁骨下动脉人工血管搭桥术, 术后未出现脑血管并发症。结论 覆膜支架腔内隔绝术治疗Debakey-Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤安全、可靠。

【关键词】  腔内隔绝术;主动脉夹层动脉瘤

　主动脉夹层动脉瘤是指血液渗入主动脉壁其中层并在中层与外层之间形成夹层血肿，沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损害的一种急症。如不经治疗, 大部分患者常在短期内死亡。根据Debakey分型[1]将主动脉夹层动脉瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅲ型是指内膜破口限于左锁骨下动脉远侧的情形。主动脉夹层发生在1周以内为急性, 发病1周后为慢性。对Debakey-Ⅲ型主动脉夹层, 过去在急性期倾向于选择非手术治疗, 非手术治疗无效或出现脏器缺血并发症时方被迫采用开放手术。近年来开展的腔内介入治疗以创伤小，疗效确切，手术死亡率和并发症发生率低而得到血管专业人士的认可，并在临床得到快速的发展。本科自2008年1月—2011年6月共完成主动脉夹层动脉瘤腔内介入治疗8例，全部取得成功，没有出现围手术期死亡的病例，因此，笔者认为该项技术较外科手术置换主动脉来说是相对安全可靠的。现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组8例患者，均为Debakey-Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤，男7例，女1例;年龄36~63岁，平均45岁;急性7例,慢性1例;既往高血压病史者7例，否认高血压病史者1例。首发症状均为突发剧烈胸背部疼痛，入院时均伴有严重高血压，收缩压最低190mmHg(1mmHg=0.133kPa)，最高220mmHg;伴有一侧肢体动脉供血障碍1例,肾动脉缺血者2例;夹层单一瘘口者3例，占总数的37.5%;腹主动脉存在夹层出口者5例，占62.5%;最大瘘口直径达20mm。

　　1.2 诊断方法

　　7例急性夹层患者均存在不同程度的突发性胸背部疼痛和高血压。入院时收缩压达200mmHg以上者7例(87.5%);全部进行了螺旋CT血管造影检查，均明确诊断夹层动脉瘤，8例均发现夹层瘘口，并可清晰显现真假腔走行路径，可满足对血管各部位口径精确测量的要求。

　　1.3 治疗方法

　　确定动脉瘤适于腔内介入治疗后，在全身麻醉下进行手术者7例，局部麻醉1例。首先做左侧桡动脉穿刺置入6F导鞘并将黄金标志导管通过左锁骨下动脉进入升主动脉，作为主动脉造影通道和左锁骨下动脉标记。经造影明确夹层动脉瘤漏口后，做一侧腹股沟切口暴露股总动脉。将超硬交换导丝沿股动脉鞘进入主动脉真腔后，切开股总动脉，将支架推送器沿导丝送达弓降部锚定部位后释放。支架全部顺利开放，造影后存在渗漏时使用球囊扩张。待漏口封堵满意后退出推送器和交换导丝，缝合股动脉切口。

　　1.4 结果

　　本组8例手术均获技术成功，使用单一支架释放后瘘口得到满意封闭者8例。本组手术中均成功封闭了夹层入口，对于腹主动脉存在夹层出口的手术，术中对夹层出口均未做处理，术后未出现夹层破裂等严重问题。8例患者目前均生存，除部分患者伴有胸背不适和不同程度的高血压需服用降压药物外无其他严重并发症出现。

　　2 讨论

　　主动脉夹层动脉瘤是一种严重威胁生命的疾病，传统的手术治疗方法创伤大，死亡率和并发症发生率均较高，自1998年开始, 国内首先报道腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤[2]。因此，近年来开展的腔内修复治疗以创伤小，疗效确切，手术死亡率和并发症发生率低而得到血管专业人士的认可，并在临床得到快速的发展。本院心胸血管外科自2008年开始开展该项临床工作以来，完成了8例手术全部取得成功，没有出现围手术期死亡的病例，因此，笔者认为该项技术较外科手术置换主动脉来说是相对安全可靠的。手术前准备最重要的是确切地降低血压和缓解疼痛，积极地防止和延缓夹层破裂造成患者猝死。本组既往无高血压病史者仅有1人，大部分患者存在难以控制的高血压，收缩压往往达到200mmHg以上，严重者可达到260mmHg，因此，快速降低血压是防止夹层破裂的最有效的手段。对于伴有明显疼痛的患者应使用充分的镇痛治疗，缓解患者的应激状态，减轻交感神经的兴奋，利于降压治疗的效果和防止夹层破裂。术前应准确测量主动脉夹层破口近端正常主动脉最大直径、夹层内膜破口与左锁骨下动脉开口距离、主动脉夹层动脉瘤最大直径及长度等项参数[3]。螺旋CT血管造影可清晰显现夹层真假腔口径和位置关系状况、瘘口位置和口径信息，满足疾病诊断和手术前准备的需要，一般无必要再做其他影像学检查，尽快完成手术前检查可大大缩短手术准备时间，具有极大的意义。手术应尽量在全身麻醉下进行，可使患者安静，有利于术中的血压平稳和控制性降压，同时可获得更为清晰的造影图像，利于手术的精确性。腔内隔绝术目前多应用于慢性期Debakey-Ⅲ型患者, 而对于急性期(<1周)的Debakey-Ⅲ型者,传统观念认为: 主动脉壁充血水肿, 不适合移植物的置入, 腔内隔绝术治疗应在主动脉壁的充血水肿消退后进行[4]。手术中首先进行左桡动脉穿刺置入测量导管至升主动脉，在不同角度和部位进行主动脉造影了解瘘口的位置和大小，确定真腔的走行位置。笔者发现瘘口大多数发生在弓降部左锁骨下动脉开口的外侧，因此，术中有时遮蔽左锁骨下动脉开口是无法避免的，本组2例患者遮蔽左锁骨下动脉后观察到部分患者出现一过性左上肢缺血，但很快得到侧支代偿，没有出现因严重缺血而需要进行旁路搭桥手术的病例，也没有出现严重的椎动脉窃血综合征的病例。因此，对瘘口位于锁骨下动脉开口附近的病例，应将支架跨越锁骨下动脉开口可以保证腔内修复治疗的效果，绝大多数的患者可以耐受。但本组有1例患者根据病情需同时遮蔽左颈总动脉及左锁骨下动脉，故术前行右颈总动脉-左颈总动脉-左颈锁骨下动脉人工血管搭桥术, 术后未出现脑血管并发症。本组腹主动脉存在夹层出口的病例，夹层出口均未予封闭，腔内修复完成后造影均见该瘘口存在向上方夹层的逆向血流，但血流速度明显较慢，显影迟缓。本组未见手术后夹层破裂的病例，得到随访的患者中患者残存假腔中不同程度出现血栓形成。因此，笔者认为旷置腹段主动脉夹层不予处理，术后严密观察夹层的变化，多数患者会在假腔内形成血栓而使夹层封闭，如出现疼痛、夹层增大、重要脏器缺血等情况时，视具体情况进行处理。手术后的处理最重要的还是进行控制性降压治疗，保持患者收缩压在110~130mmHg的范围内。一般使用硝普钠微量泵静脉持续注射，配合适当的口服降压药物。患者术后因疼痛缓解，真腔开放，血压的控制较术前更易于控制。当口服降压治疗得到满意的效果时停用静脉降压治疗。腔内修复术治疗Debakey-Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤取得良好的效果，得到了血管外科学界认同并得到了快速的发展，本科在有限的病例中得到的一些经验，认证了该方法是一种有效的、安全的治疗方法，值得在临床推广。

【参考文献】
  　1 Braunuaid著，陈灏珠译.心脏病学，第5版.北京:人民卫生出版社，2001：126.

　　2 景在平, 赵瑁, 赵志青, 等.采用进口器具行微创腔内隔绝术治疗Stanford B型夹层动脉瘤.中国外科杂志, 2000,20(6):340-342.

　　3 赵志青,景在平,包俊敏,等.胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术中左锁骨下动脉的处置.第二军医大学学报, 2002, 23(7):704-706.

　　4 王家平,杨达宽,闾东,等.血管腔内支架植入术的临床应用.中国介入影像与治疗学,2005,2(2):97-99.