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【摘要】 目的 探讨BPH手术治疗后并发尿失禁的原因和对策。方法 对用不同方式行前列腺摘除术后尿失禁10例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 耻骨后前列腺摘除术后发生尿失禁4例，TURP与TUVP术后6例。患者经行尿动力检查、排尿期尿道造影及尿道膀胱镜检查，明确发生尿失禁病因，并针对病因采取保守或手术治疗，尿失禁消失或改善。结论 选择正确摘除前列腺的手术方式对预防手术后尿失禁十分关键，术中保留完整的尿道外括约肌可以有效预防术后尿失禁的发生。
【关键词】 前列腺手术;并发症;尿失禁
BPH为老年男性的常见疾病，前列腺摘除手术是BPH的主要治疗方式之一。但本手术后常可并发的尿失禁，严重影响了手术效果和患者的生活质量。2004年1月—2010年12月，本院行前列腺摘除术274例，术后并发尿失禁10例(3.6%)。现报告其临床资料，借以探讨尿失禁发生的原因，减少前列腺手术后尿失禁的发生，并探讨相关的处理对策。
1 临床资料
10例尿失禁患者，年龄60~81岁，平均72岁。BPH病程2~13年，平均7.1年。均并发有不同程度的慢性支气管炎肺气肿或高血压、冠心病等，2例合并糖尿病。直肠指诊：增生腺体都在Ⅱ度以上，质地中等，有弹性。B超检测：前列腺腺体大，明确诊断BPH。2例尿潴留患者引发单肾或双肾积水(程度不等)，膀胱结石2例。6例术前行尿动力学检查排除神经系统疾患，并诊断前列腺增生，其中伴逼尿肌功能改变者5例。10例均对BPH行保守治疗，如盆底肌训练、生物反馈、罂粟碱药物治疗等效果不佳。在对合并的内科疾病进行相应治疗并使之稳定的基础上，分别采取不同的术式进行手术治疗。术后病理报告均为良性前列腺增生。
10例发生尿失禁的情况是：2004—2005年，采用耻骨上经膀胱前列腺摘除术65例，发生术后尿失禁4例。术中经膀胱剜出增生腺体后，膀胱颈与前列腺包膜行1号肠线或可吸收线间断缝合1周予以止血。前列腺窝出血时采用石碳酸或甲醛局部止血，时间大约1min，术后使用气囊尿管牵拉止血。2005年后开展TURP与TUVP治疗209例，发生术后尿失禁6例。采用wolf膀胱电切镜，术中以精阜两侧作电凝沟标志精阜平面，6点处电凝标志膀胱颈平面，切除从3~9点位的前列腺组织，于前列腺尖部时一般采用电切。使用功率为：TURP、电切功率150~160W;止血功率60~80W。TUVP汽化功率220~240W，止血功率60~80W。10例患者尿失禁病程为6个月至1年不等。经行尿动力检查、排尿期膀胱尿道造影及尿道膀胱镜检查，发现引起尿失禁原因是：不稳定性膀胱为主伴前列腺窝感染2例;外括约肌损伤2例，其中真性尿失禁1例，膀胱颈梗阻2例，前列腺组织残留2例，后尿道瓣膜形成1例。
2 处理方法与结果
10例患者均针对尿失禁的病因进行相应的治疗，2例尿道外括约肌不全性损伤者指导行凯格尔运动，并接受生物反馈治疗;对瓣膜形成、膀胱颈梗阻和前列腺组织残留者行二次手术治疗;对膀胱逼尿肌不稳定及尿路感染的患者采用药物对症治疗。全部患者均获得随访半年以上，除1例真性尿失禁患者外，余9例经上述处理后均获得良好的疗效，尿失禁症状消失或显著改善。
3 讨论
男性排尿控制的主要因素包括：正常膀胱顺应性与稳定性;近侧括约肌(膀胱颈与前列腺尿道)、远侧括约肌(尿道外括约肌、尿道平滑肌、尿道旁横纹肌)功能。从尿动力学角度认为，正常贮尿功能的必要条件是：膀胱内压力低于尿道内压力，下尿路的正常贮尿功能主要依赖于神经系统的影响及其控制下的膀胱尿道的协调活动来实现。本组资料显示，10例中，导致术后尿失禁的原因有不稳定性膀胱为主伴前列腺窝感染、外括约肌损伤、后尿道过长或瓣膜形成以及膀胱颈梗阻或前列腺组织残留等。对此，术中要引起足够的重视。本组经耻骨上前列腺摘除术后发生尿失禁为4例。其可能原因是：手术首先破坏了近侧括约肌功能。其次，增生前列腺与包膜粘连较重时，因剥离手法欠妥，用力不当，造成前列腺尖部尿道撕脱或损伤;或因尖部尿道黏膜出血，使用石碳酸或甲醛进行止血。因药物止血时间过长导致蛋白质凝固，损伤部分括约肌的收缩功能，或造成尿道瘢痕;或留置尿管牵引止血时间过长，力度欠佳，使外括约肌舒张后恢复慢;或因气囊留置于前列腺窝内或气囊滑脱到前列腺窝内，造成前列腺包膜回缩不佳，也是造成近期尿失禁的原因;前列腺颈部缝合1周后所致膀胱出口处狭窄也是发生尿失禁原因之一。尿动学资料显示，前列腺术后尿失禁者尿道括约肌功能受损占22%~57%[1]，在国内由于经尿道前列腺电切术开展较晚，经验不多的单位术后尿失禁可高达15%左右[2]。本组TURP与TUVP治疗并发6例(2.8%)尿失禁的可能原因为：手术破坏了近侧括约肌功能，因早期过多担心损伤远侧括约肌，曾一度出现增生前列腺组织电切不彻底，仅行“排水沟”式电切，致使尿道闭合功能欠佳，或电切时操作不细经验不足，故出现多次因前列腺残留过多而再次手术。后来行TUVP时出现尿失禁的原因，可能是因电切前列腺尖部时电流过大，温度过高(可能因功率稍大，电刀停留时问稍长)或直接灼伤外括约肌使其功能受损，或因膀胱颈电切时开口过小，伴有膀胱颈纤维化或膀胱颈电切后挛缩时，出现膀胱颈口梗阻，发生尿失禁。本组资料表明，导致尿失禁的原因首先是膀胱逼尿肌反射亢进(如表现为不稳定性膀胱);其次为逼尿肌无力(可能因长期慢性尿潴留有关或存在周围神经病变)、膀胱颈纤维化、膀胱出口时梗阻、前列腺窝的反复感染和尿道瘢痕化致尿道黏膜闭合机制消失等。本组资料提示，基质增生为主的前列腺除因腺体小、组织坚韧，电切时需能量大，易损伤尿道远侧括约肌外，是否还与病理变化有关，有待进一步探讨。前列腺术后尿失禁的发病原因很多，术前针对前列腺增生的特点选择合适的手术方式十分重要。无论哪种术式，术中需要对尿道外括约肌的保护，以免术后尿失禁的发生。对于术后并发尿失禁的患者，采用合理的检查手段明确尿失禁的病因十分重要。根据明确的病因采用合理的治疗，大多数尿失禁症状可以消失或显著改善。
【参考文献】
1 Chao R，Mayo M E. Inecontinence afrer radical prostatectomy：detrusor or sphincter causes.Jurol,1995,154:16-18.
2 吴阶平.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，2001：845-853.