点击显示 收起
【摘要】 疼痛护理是临床医学领域一项重要的新兴课题,在部分发达国家,疼痛已经列入护理教育的课程,并将疼痛控制的满意程度作为医疗护理质量管理的重要标准之一。骨折术后疼痛是影响术后患者早期生理、心理舒适的主要问题。本文通过文献综述方式分析骨折术后疼痛发生的因素、对机体的影响以及目前镇痛的护理措施来探讨有益于患者减轻疼痛的方法。
【关键词】 下肢骨折;术后;疼痛;护理
1994年，国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为，是一种与组织损伤和潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验(感觉识别，情感认知)。在当今这个经济腾飞的老龄化社会中，随着建筑业和交通事业的发展，以高坠、车祸及跌倒等直接和间接因素导致的骨折明显增多;与此同时，随着物质文化水平及生活质量的提高，患者对术后疼痛病生理认识程度的提升，使得患者对手术镇痛要求也越来越高。同时，骨折术后患者的康复程度与其功能锻炼有较大的相关性，但由于术后患者的疼痛直接影响了其功能锻炼，并进一步影响了患者术后的康复情况。因此，解除术后疼痛已成为护理工作的一项重要内容[1]。因此，本文将目前临床上对骨折术后镇痛的护理措施做一综述，为临床护理人员进一步研究提供参考依据。
1 骨折术后发生痛疼的相关因素
1.1 生理因素
由于创伤、手术器械的物理性刺激,损伤后的组织细胞神经末梢即释放致痛物质,如缓激肽、5-羟色胺、前列腺素等,这些致痛物质作用于痛觉感受器,即产生神经冲动,传入中枢神经系统而引起痛觉[2]。
1.2 心理反应
手术后患者,担忧手术是否成功,会不会致残,而流露出焦虑、多疑、感觉过敏或夸大伤痛等情绪,由于环境变化,人生地疏、生活习惯被打乱,患者多有缺乏安全感表现。再加上患者之间互相干扰,患者得不到足够休息而疲乏,降低痛感。
1.3 患肢制动
由于患者多采取被动体位使活动受限,活动量减少，不能有效地对抗疼痛。一般术后6h后可以适当地进行主动运动，可是患者担忧对手术部位的影响而不敢采取主动运动，加剧了疼痛。
1.4 自身因素
不同文化层次、不同教养的人，对疼痛的耐受性有明显的个体差异。
2 对机体的影响
疼痛可引起睡眠障碍、血压升高、心率加快、呼吸急促、消化功能抑制、自主神经功能紊乱及精神心理障碍，使蛋白分解增加，延缓伤口愈合及机体恢复。严重影响患者的生活质量。而下肢创伤疼痛主要影响身体运动反应，患者因惧怕疼痛而不敢运动，早期功能锻炼可改善局部血液循环，促进创伤修复和关节功能恢复。另外患者为了避免加剧疼痛或者为了尽量减轻疼痛，宁可躺着不动而拒绝翻身及活动肢体，而易发生褥疮、关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松等并发症[3]。
3 骨折术后镇痛的方法
目前临床上镇痛的方法分药物和非药物治疗，西医和中医等，下面将目前临床上骨折术后常用的镇痛的方法和效果很好还没有完全被应用于骨折术后患者的镇痛方法综述如下。
3.1 药物治疗
临床止痛药物分为3类：非阿片类药、阿片类药和其他辅助类药物。根据镇痛药物不同的给药途径临床上常用的又分为3类。
3.1.1 口服给药
如奇曼丁、西乐葆等此类药的作用机制是抑制体内前列腺素的合成。优点是无成瘾性,镇痛效果中等;缺点是刺激胃肠道,易引起胃黏膜出血或诱发溃疡。在临床上一般告知患者餐后服用，避免药物对胃肠道的损伤[1]。
3.1.2 肌肉给药
如曲马多、吗啡、哌替啶等，优点在于止痛效果好,其缺点是抑制呼吸、恶心、呕吐、下肢麻木、感觉障碍及尿潴留等副作用,在用此类药物护理人员要掌握药物作用、适应证和副作用,及时观察镇痛效果[1]。目前临床常用的肌注镇痛方式，血液浓度波动较大，并有可能导致成瘾，不能取得较好的镇痛效果[4]。同时有文章表明肌肉注射是最不理想的给药方式,因为肌肉注射作用时间短,有可能引起蜂窝组织炎、损伤神经、自我给药困难等。
3.1.3 静脉给药
目前静脉自控镇痛(PCIA)广泛应用于骨折术后的患者,具有个性化设计剂量给药、镇痛效果稳定、可靠等优点,深受医患双方的欢迎。PCIA只需在患者手术后，利用现有的静脉通路连接上一次性镇痛泵，打开泵即可自动给药，这已成为当今镇痛治疗中最有效的方法之一。骨折创伤患者大多神志清晰,但伤口疼痛剧烈,很适合PCIA镇痛的。但是术后使用PCIA镇痛药可出现恶心、呕吐、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、腹胀等不良反应。临床上亦有不少患者因为无法适应对胃肠道的刺激停用PCIA，此外，在临床上多有因静脉堵塞，导致药物无法正常进入体内的情况，另有PCIA易于脱出等临床问题存在。因此使用PCIA镇痛成功的关键首先取决于选择适宜的患者，此外还应在术前告知患者或者其家属PCIA的使用方法及注意事项。据李少珠[5]等人在对心理干预对下肢骨折患者PCIA镇痛效果影响的调查研究显示，心理干预后，干预组患者的焦虑值、抑郁值、疼痛程度等均明显低于对照组。提示正确的心理干预对改善患者躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执及精神病方面有明显作用。使患者住院期间保持了良好的身心状态，能够积极地配合治疗，使PCIA技术达到最佳的镇痛效果。故由护士对患者实施心理护理干预，会使镇痛泵在使用上获得更佳的效果，可以在临床上推广使用。
3.2 非药物治疗
由于患者自身意识的提高，对疼痛的认识以及对用药后的反应的顾虑，他们不再仅仅依靠药物镇痛，也迫切需要药物以外的镇痛方法。
3.2.1 冷敷
是目前本院在临床上下肢骨折术后常用的镇痛方法，不仅镇痛，还有消肿和止血的作用。作用机制：冷疗法是在人体局部或者全身施加冷的刺激，使皮肤和内脏器官的血管收缩，改变人体局部或者全身血液循环和新陈代谢状况达到治疗目的的一种治疗方法。运用了局部冷疗止血镇痛的作用，减少或避免了手术切口的出血，减轻或降低了患者术后切口的疼痛，减轻了患者的痛苦，稳定了患者的情绪，促进机体的康复[6]。局部温度降低使皮肤疼痛阈值下降，从而可有效缓解肿胀与疼痛，合理运用冷敷，不但能够减少患者的疼痛，而且通过降低局部水泡形成率，有效缩短了患者等待手术的时间[7]。临床应用：冷敷的常用方法是传统冰袋用干毛巾包裹好直接放在患处,由于传统冰袋与患肢接触面积小,冰块高低不平使用时舒适度差,患处不易固定,患者更换体位时冰袋容易移位。从而影响患处的消肿,增加其疼痛感,达不到理想的冰敷效果。根据陈红霞[8]等人的研制的改良式冰袋外表呈半弧形，表面圆滑，且紧贴皮肤，不容易滑落，使用起来让患者感觉更加舒适，也便于护士操作及观察，达到提高护理质量和节省资源的目的。冷敷在临床上操作简单方便，对患者身体无创伤，费用低，效果好。
3.2.2 心理护理
从疼痛的定义不难发现疼痛既是一种生理感觉，又是对这一感觉的一种情感反应。手术疼痛除手术部位、创伤大小等客观因素的影响外，还取决于患者的情绪、精神、心理状态等主观因素的影响。在术后镇痛护理中，将病人作为一个完整的人，加强术后心理护理，积极配合药物治疗，是术后减轻疼痛的有效方法[9]。心理干预措施在一定程度上稳定了患者的情绪，改变了对疼痛及术后镇痛的认知水平，其次，心理干预措施导致了患者神经体液因素的改变，神经体液因素的改变产生了生理效应，诸如增强了迷走神经张力、提高了痛阈等，使术后镇痛的患者对治疗的效果有更为正面的评价[10]。心理社会因素对身心疾病的发生、发展、转移起着十分重要的作用。焦虑和恐惧都可影响患者的痛阈，以至轻微的疼痛即可引起剧烈的反映。心理干预能降低患者对疼痛的敏感性。而有效的心理干预可调节患者的心理环境，减轻心理负担，提高痛阈，并有效调节围术期患者的应激水平，促进术后心理和生理康复[11]。在心理护理中强调护士自身素质,提高护理洞察力。护士通过对患者有关年龄、文化层次、个性倾向、家庭背景以及疼痛经历的了解,采取相应的护理措施。心理护理的基础上辅以适当药物治疗,对骨折术后患者缓解和消除疼痛有明显效果。但是在临床上，由于国情和体制的弊端，护士的配置不足，根本无法进行真正意义上的心理护理。顾莺等[12]在父母参与对缓解先天性心脏病患儿术后疼痛的效果评价一文中研究显示，父母参与患儿术后疼痛管理，能有效减轻患儿术后疼痛程度。由此可以延伸到让家属参与疼痛的护理中来，使患者更受益。
3.2.3 音乐疗法
音乐疗法集音乐、医学、心理学为一体,是一门新兴的边缘交叉学科，是利用人与音乐的特殊关系来改善患者的健康状况, 音乐旋律可刺激脑垂体释放内啡呔起到缓解病情的作用, 帮助患者分散对疼痛的关注[13]。20世纪中叶以来，音乐已成为一种医疗手段运用于临床[14]。目前在国内也广泛应用于分娩时、肛肠手术的患者和肿瘤患者。但是骨折术后临床上没有规范的在应用音乐疗法，不过，有些患者已经自主的有意识的在通过音乐来减轻疼痛。悠扬缓慢的乐曲可消除紧张、焦虑，有安神宁心的效果，使患者把注意力集中在音乐旋律中，暂时忘记手术带来的不适和痛苦，减轻术中和术后恐惧、紧张心理，从而使患者情绪平静[15]。音乐疗法有利于护士与患者之间沟通，可以从音乐开始，延长到共同关心和爱好的话题，通过交谈缩短患者和医务人员之间的距离，减轻患者的恐惧、焦虑、孤独等紧张心理，达到情绪平稳、安静的目的[16]。更重要的听音乐是一种有效的无创性护理干预,它有助于促进患者的康复。音乐疗法是一种低成本、作用效果明显、易操作、非侵入性、患者容易接受、且无任何不良影响的干预手段,随着医学模式的转变,护理更加人性化。护理人员可以使用音乐干预，来创建更好的治疗环境，可以通过自己的判别力适时提供音乐，增加了护理工作的自主性。
3.2.4 按摩
在人体一定的部位或穴位，沿经络运行途径或气血运行的方向，施以各种手法或配合某些特定的肢体活动而达到治疗的目的。其主要作用是矫正骨关节位置的异常，调整脏器功能状态，松弛肌肉，改善局部血液循环，减轻疼痛。穴位的认知需要专业的人员来实施，所以目前在临床上很难被应用，中医医院可以考虑利用此种方法来减轻患者的疼痛。
4 小结
骨折术后疼痛是术后不可避免的症状，患者常于麻醉消失后就感到伤口不同程度的疼痛，疼痛可延续至术后24~48h或更长。摆脱疼痛是每个患者的权利;进行疼痛治疗是医务人员尊重此权利的一种方式，因此护理人员在护理工作中应根据患者的不同情况采取相应的护理措施来减轻其术后的疼痛感，从而进一步提高患者的生活质量。
【参考文献】
1 李燕飞.术后病人疼痛评估及镇痛的护理进展.医学理论和时间，2009,22(3)：276.
2 张淑杰，张珏欣.骨折术后疼痛患者的护理体会.齐齐哈尔医学院报，2009，30：15.
3 周敏兰.165例四肢创伤疼痛的护理体会.河南外科学杂志,2004,10(2)：82.
4 Brodner A， Pogatzki E， Van Aken H. A modern concept ofpostoperative paint herapy. Anaest Hesist，1997，46(Supp12):124-131.
5 李少珠.心理干预对下肢骨折患者PCIA镇痛效果的影响.现代医学,2009,1：51.
6 何艳梅.冷疗应用在四肢骨折术后的效果观察.中国实用医学，2009,4(6)：146-147.
7 王虹,赵红.冷敷对减少踝关节骨折后肿胀的疗效观察.中华国际护理杂志,2004，3(12)：892.
8 陈红霞,姜春丽.改良式冰袋对四肢骨折病人的护理干预.河北医学,2009,12：1006-6233.
9 黄媚媚.老年骨折病人术后疼痛的护理.中国实用医药,2009,(5)：205.
10 黄玉昀,罗成江.围术期心理干预对术后镇痛效果的影响. 临床合理用药,2009,2(6)： 58.
11 彭风兰. 围术期心理干预对疼痛耐受的影响. 齐鲁护理杂志,2009,15(6)：101.
12 顾莺,余卓文,王君俏.父母参与对缓解先天性心脏病患儿术后疼痛的效果评价.中国全科医学,2009,12(1A)：45.
13 王志红,刘鸣娣,谭诗敏. 佩普罗人际关系理论模式在股骨颈骨折术后疼痛护理中的应用. 陕西医学杂志,2009,38(6)：764.
14 孙月红. 音乐疗法在手术室的应用. 齐鲁护理杂志,2009,15(10)：52.
15 高艳红,王伟,梁秀琴.音乐疗法对肛肠手术患者的镇痛作用. 解放军护理杂志,2004,21(5)：70.
16 吕瑞革.音乐疗法在骨科疼痛病人手术前后护理中的应用.右江医学,2003,31(6)：609.