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【摘要】 通过32例慢性呼吸衰竭继发深部念珠菌感染患者的临床资料，进行病原学检查，分析诱因、治疗及转归，总结经验，及早诊疗。
【关键词】 慢性呼吸衰竭;深部念珠菌感染
慢性呼吸衰竭继发深部念珠菌感染往往是导致此类患者死亡的重要原因。为了有效地预防其发生和降低病死率，现将本院2007—2010年期间收治的32例慢性呼吸衰竭继发深部念珠菌感染的临床资料报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
32例住院患者均诊断为慢性阻塞性肺疾病多年且合并有慢性呼吸衰竭。其中女10例，男22例;年龄47~83岁，平均68.6岁。经血、痰、尿、便等标本培养有念珠菌生长，或痰涂片找到孢子和菌丝，确诊为念珠菌感染。
1.2 诊断标准
动脉血氧分压PaO2 60mmHg，或合并二氧化碳分压PaCO2 50mmHg即诊断为慢性呼吸衰竭。凡血、痰、尿、便中任何一项2次培养出同一属念珠菌或多次涂片找到菌丝和孢子者，诊断为深部念珠菌感染。
1.3 病原学检测
本组病例中血培养有白色念珠菌生长5例次，痰培养检测到白色念珠菌32例次，热带念珠菌9例次，酵母样菌12例次，大便中找到白色念珠菌18例次，尿中8例次。其中7例患者多次痰涂片找到菌丝和孢子。28例患者同时分离出其他致病菌30株，其中肺炎克雷伯菌7株，铜绿假单胞菌8株，阴沟杆菌1株，奇异变形杆菌1株，鲍曼不动菌5株，嗜麦芽窄食单胞菌4株，莫根菌1株、溶血葡萄球菌3株，考虑为混合感染。
1.4 临床表现
32例患者均发生在慢性呼吸衰竭急性加重期，有咳嗽、咳痰、气促及肺部湿啰音，21例肺部有干啰音，发热7例。其中20例患者胸片表现无特异性，与原发病变无法区别。
1.5 可能的诱发因素
32例中19例有长期(2周)使用广谱抗生素史，8例长期全身应用糖皮质激素史，6例行气管插管或气管切开，25例存在低蛋白血症。
1.6 治疗与转归
在治疗基础病基础上加用氟康唑或联合两性霉素B治疗，疗程14~30天，同时加强支持治疗。笔者在治疗基础疾病时，对诊断为混合感染者均使用抗生素治疗，用药时间平均为14天。为治疗呼吸衰竭，短期(<1周)合用糖皮质激素8例。22例痊愈和好转，2例无效，死亡8例。
2 讨论
国内钱晓顺等[1]报道的一组127例肺部真菌感染的病例中，有肺部基础疾病者占44%，远远高于其他病种。本病无特殊的临床症状及体征，也无特异的X线表现，所以临床诊断较为困难，有赖于反复的真菌培养。笔者在临床实践中发现，在深部真菌感染以前，大多数患者有口腔黏膜的念珠菌感染，如果能在此阶段及时治疗，如用制霉菌素加甘油涂口腔，并加强营养支持及免疫调节治疗，可有效地阻止念珠菌进一步侵袭深部脏器，并绝大多数患者在3~7天可治愈。本组87.5%(28/32)的患者为混合感染，所以治疗上较单纯念珠菌感染更难，应两者兼顾。本组深部念珠菌感染治愈好转率70.6%，32例中27例单用氟康唑。另外5例血培养有白色念珠菌生长的患者联用了两性霉素B治疗。28例混合感染的患者均根据其细菌培养种类不同选择了相应的抗生素治疗。该病的预后取决于能否早期发现、早期治疗。同时积极的支持治疗和免疫治疗也极为重要。在本组死亡的8例中5例由于不能进行有效的营养支持和免疫调节治疗，导致感染不能控制而死亡，另外3例患者则是因为病情过于严重，死于呼衰基础上所并发的多器官功能衰竭。慢性呼吸衰竭患者并发深部真菌感染易发生于其急性加重期，大多数患者同时合并有其他细菌感染，并且这类患者由于长期低氧血症，使各脏器代偿功能减退，易导致多器官功能衰竭，致治疗困难。所以对这类患者应该加强护理，重视预防，即在积极治疗原发病基础上，改善患者的营养状况，合理使用抗生素等，有助于预防包括念珠菌感染在内的院内感染。对真菌感染的高危人群(高龄、长期使用抗生素和糖皮质激素、营养不良)要适时检测痰、尿、大便等标本，以便及时诊断、及早治疗。
【参考文献】
1 钱晓顺，朱元钰，许文兵，等.127例肺部真菌感染的临床分析.中华结核和呼吸杂志，2000,23(7)：417-419.