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【摘要】 目的 探讨后路腰椎间盘突出症术后效果差的原因并制定有效对策，提高腰椎间盘症的手术效果。方法 通过对84例腰椎间盘突出症术后效果不佳的病例进一步检查分析，结合在本院手术情况找出可能引起手术效果不佳的原因并制定应对措施。结果与结论 腰椎间盘突出症术后效果不佳腰部病变复杂是一个重要原因，术前正确的诊断并严格掌握手术适应证，术中选择恰当的手术方式，仔细严谨的操作是提高腰椎间盘突出症手术效果的有效手段。
【关键词】 腰椎间盘突出症;手术;效果
对本院2000—2010年84例后路腰椎间盘突出症术后效果不佳的原因进行分析并制定相应对策。现报告如下。
1 临床资料
自2000—2010年在本院行腰椎间盘手术，术后仍遗留有腰腿疼痛、酸胀麻木等不适症状的病例共有84例。其中男56例，女28例;年龄21~71岁，平均45.3岁。L3~4间隙12例，L4~5间隙27例，L5/S1间隙28例，L4~5，L5/S1同时存在9例，L3~4及L4~5同时存在8例。轻中度突出52例，明显突出32例。合并侧隐窝狭窄13例，中央型腰椎管狭窄15例。腰椎Ⅰ~Ⅱ度滑脱14例。随访时间3个月~3年。
2 手术方式
单纯开窗术42例，半椎板切除术15例，全椎板切除术14例，全椎板切除加椎弓内固定加植骨术13例。
3 结果
术后症状基本消失，偶有轻度小腿酸麻或下腰痛者58例;术后症状部分缓解，仍有小腿酸麻或下腰痛者17例;术后症状无任何改善，仍有腰部、下肢酸痛麻木者9例。
4 讨论
4.1 定位错误
定位错误5例，摘除椎间隙错误，突出髓核未摘除，术后效果差。为避免出现这种情况，术前CT、MRI、X线片均应常规检查。术前要摄定位片，术中根据腰椎骶椎解剖学特点重新确定椎间隙，若定位仍有困难应在术中行C臂检查来明确定位[1]，而不要盲目手术，致使间隙错误。若术中发现腰椎间盘突出与影像学资料不一致，一定要考虑是否为间隙错误，应重新定位。
4.2 手术指征选择不当
手术指征选择不当15例，腰腿疼痛病因复杂，行腰椎间盘手术要严格掌握适应证，术前要做到症状、体征与影像学资料三者能互相参证，才能决定手术。
4.3 手术方式选择不当
手术方式选择不当31例，本组病例手术方式选择不当占全组病例的36.9%。腰椎间盘手术要根据患者年龄，突出的类型，有无合并腰椎管狭窄和神经根管狭窄，有无腰椎体滑脱，有几个节段突出，是第一次手术还是再次手术选择合适的手术方式。
4.4 术后腰椎失稳
术后腰椎失稳8例，其中有5例是椎板咬除过多，有3例是椎间小关节破坏而致术后椎体失稳。郭荣光等[2]对腰椎间盘突出症后路手术病例随访发现，腰椎不稳全椎板术式占12.5%，半椎板术式占4.5%。术前应常规行腰椎正侧位、过伸过屈位片以了解腰椎的稳定情况。还要根据患者的年龄、体重、工作性质、节段的多少而判断有可能诱发术后椎体不稳定的因素是否存在，选择手术方式。术中在确保减压充分的情况下尽量保留小关节，生物力学研究表明[3]：棘上、棘间韧带切除对腰椎运动无任何影响，但全小关节的切除，即使是单侧切除也可导致腰椎不稳定。
4.5 遗漏极外侧型椎间盘突出
遗漏极外侧型椎间盘突出6例。在腰椎间盘突出症中极外侧型突出约占1%~11.7%，术中由于开窗偏小或偏内侧而遗漏侧隐窝中的突出物。因此，术前应反复仔细地阅读CT、MRI，对照症状、体征做出判别。在预定间隙开窗探查时，如间隙外侧疼痛较重，应敞开侧隐窝，在硬膜囊腹外侧辨别神经根的起始部，突出物多位于神经根的前外侧，若此处未发现突出物，则应轻轻牵动神经根，观察其松动度，以排除神经根在椎间孔处是否受压。
4.6 手术减压不彻底
手术减压不彻底14例，其中有6例腰椎间盘摘除不完全，术后仍有压迫。有5例未行神经根管扩大，仅单纯摘除突出的椎间盘，而致术后效果不佳。另有3例合并有中央型腰椎管狭窄，仅行了开窗或半椎板切除，减压不充分，效果不好。术中一定要争取完全摘除髓核，不能因出血、粘连、术野暴露不佳而草率终止手术，遗留部分髓核，致使神经根压迫不能完全解除。另外，术前一定要判断有无合并腰椎管狭窄的情况，如有中央型腰椎管狭窄在确保腰椎稳定的前提下要行全椎板切除减压;对于45岁以上的患者应特别重视神经根管的探查，直到神经根横向移动范围能达到1cm，神经根不再卡压为止[4]。
4.7 术后血肿形成或感染
术后血肿形成或感染5例，术后单纯血肿形成压迫 3例，有椎间隙感染2例，术中、术后应常规应用足量抗生素以预防感染，术中止血要彻底，应反复冲洗术野，术后引流要通畅，以免形成血肿，如怀疑有血肿形成要及时切开清除血肿。
【参考文献】
1 傅雷钧，许文根，潘兵，等，腰椎间盘突出症术后近远期疗效观察及原因对策.颈腰痛杂志，2002，21(3)：223.
2 郭荣光，丁洁，孙建华，等.214例腰椎间盘脱出症手术远期疗效观察.颈腰痛杂志，2000，21(3)：219.
3 张毓洲，陈风范，贺长清，等.腰椎间盘突出合并椎管狭窄的手术治疗.实用骨科杂志，2001，7(5)：358-360.
4 吴苏稼，林恩及，叶根，等.全椎板切除与腰椎不稳.中华骨科杂志，1991，15(10)：663.