子宫下段切口妊娠合并子宫假性动脉瘤1例

【关键词】  子宫下段切口妊娠;子宫假性动脉瘤

　　1 病例资料

　　患者，27岁，G5P1+4。因院外人流术后阴道不规则流血19天，于2010年6月4日入院。平素月经规律，末次月经2010年4月1日。2年前剖宫产1子。19天前在当地医院行人流术，术中宫颈1~2点钟处活动性出血，呈喷射状，失血约150ml，刮出组织似见绒毛。术后一直阴道不规则流血， 5天前当地医院B超示：子宫前方见一6.6cm×5.4cm混杂回声团，内见无回声区及稍强回声，与子宫分界不清”，1天前当地查血HCG 2234.78mIU/ml。入院后查体：T 37℃，P 80次/min，R 20次/min，BP107/66mmHg，神志清楚。妇科检查：外阴已婚型。阴道通畅，壁光滑。宫颈轻度糜烂。子宫正常大，宫体下段右前壁扪及一5cm×5cm×4cm大质地中等包块，压痛，边界清。双侧附件区未扪及异常。其余无异常。血常规：Hb 106g/L,WBC 4.75×109/L,PLT 168×109/L,血HCG(4/6)12966.7mIU/ml。彩超示：子宫前壁中下段与宫颈间见一约6.0cm×5.8cm大的囊性为主的囊实混合回声团，局部向宫外突出，彩色血流示：其周边血流丰富。凝血时间、肝肾功能、电解质未见异常。入院诊断：子宫下段切口妊娠。入院后予以米非司酮50mg qd及氨甲蝶呤50mg肌注1次，并抗炎缩宫治疗，入院后第3天复查血HCG10482.9mIU/ml，入院后第4天彩超示：“宫体下段前壁探及一约8.5cm×6.5cm×5.5cm大团块，内见走行迂曲血管样结构及不规则絮状稍强回声，彩色血流示：管样结构内为红蓝交替彩色血流信号，内可测及动静脉瘘样血流频谱。提示：“子宫下段切口妊娠合并子宫假性动脉瘤”。入院后第6天复查血HCG 6184.4mIU/ml，肝肾功能正常，向患者及其家属交代病情拟行介入治疗(双侧子宫动脉造影灌注栓塞术)。但本院C臂机故障而转入上一级医院，次日即行介入治疗， 1周后血HCG正常，包块缩小出院。出院后第2个月月经恢复正常，以后每3个月复查彩超，共 2次，包块逐渐缩小。

　　2 讨论

　　假性动脉瘤是动脉损伤后动脉壁破裂血液流出血管外，其内血流通过破口与动脉相通，在周围软组织内形成局限性搏动性血肿，以后逐渐被增生的纤维组织包裹，血液机化而形成的。彩色超声多普勒可见旋转血流信号，一半为红色，一半为蓝色，可见瘤体与动脉相通的狭窄通道处呈五彩镶嵌的血流信号。彩超较核磁共振及血管造影简单经济无创、可复查，目前成为假性动脉瘤的首选检查。假性动脉瘤的治疗原则是尽快封闭瘘口，然后根据肿块的大小、部位、症状等决定是否行血肿清除术。分为保守、手术、介入治疗三种方法。保守治疗主要是压迫假性动脉瘤的近端动脉处，使瘘口封闭。手术治疗主要是动脉修补、动脉置换、动脉结扎等。介入治疗是目前假性动脉瘤治疗的首选方法，瘤腔封闭彻底、并发症少、疗效好，为巨大假性动脉瘤行血肿清除术前的安全保障。子宫假性动脉瘤临床不常见。该例由于人流术时损伤子宫下段切口处动脉后，妊娠病灶未完全清除，子宫下段收缩较差，受损伤的动脉破口不易被封闭造成。本院发现后立即行介入治疗(经皮穿刺双侧子宫动脉造影灌注氨甲蝶呤明胶海绵栓塞术)，患者很快康复。对于子宫下段剖宫产术后妊娠，警惕子宫下段切口妊娠，避免盲目行人流术，一旦发生大出血、子宫下段切口假性动脉瘤和较大血肿，最好尽快行子宫动脉灌注氨甲蝶呤明胶海绵栓塞术，待血HCG下降近正常后根据血肿大小决定是否行血肿清除术。