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首页医源资料库在线期刊中华现代临床医学杂志2011年第9卷第11期

麻疹合并大肠埃希菌肺炎1例

来源:中华现代临床医学杂志
摘要:【关键词】麻疹。大肠埃希菌肺炎1病例资料患者,男,7月龄。入院前23天外院拟诊支气管肺炎,住院治疗,予吸氧,相继输予头孢吡肟、二羟丙茶碱23天,地塞米松14天,静脉丙球7。入院前5天前患儿病情加重,气喘明显,伴发热、烦躁,体温最高达40℃,无寒战、口服退热药可暂缓解,之后反复,热型不定,外院考虑肺炎合并......

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【关键词】  麻疹;大肠埃希菌肺炎

  1 病例资料

  患者,男,7月龄。因咳嗽、气喘25天,加重5天于2011年4月26日入院。患儿于25天前始咳嗽,呈非犬吠样连声咳,伴气喘、气促。入院前23天外院拟诊“支气管肺炎”,住院治疗,予吸氧,相继输“予头孢吡肟、二羟丙茶碱23天,地塞米松14天,静脉丙球7.5g、泰能、氟康唑、甲强1天”。入院前5天前患儿病情加重,气喘明显,伴发热、烦躁,体温最高达40℃,无寒战、口服退热药可暂缓解,之后反复,热型不定,外院考虑肺炎合并心衰,予“西地兰”治疗,入院前西地兰已饱和。入院前3天患儿颜面及前胸见散在红色皮疹,口腔黏膜见柯氏斑,外院拟诊“麻疹”,入院前1天皮疹好转,前额部见糠麸样脱屑,但呼吸困难加重,为进一步治疗转本院,按“支气管肺炎”收住院。患儿自发病来病情渐加重,发病以来进食差,烦躁,体重无明显减轻,无尿量减少及水肿,大便稀,日3~4次,无脓血,小便正常。病史中否认异物呛入史。既往1次气喘史。外院胸部CT提示肺部炎症渐加重。入院体检:体温 38℃,脉搏180次/min,呼吸35次/min,血压84/50mmHg,体重9.5kg。营养中等,意识差,精神差。全身皮肤黏膜无出血点,前额部见少许散在麦糠样脱屑。眼睑无水肿,双侧瞳孔等大正圆,直径3mm,光反射灵敏。面色灰暗,口唇及口周发绀,呻吟,间断抽泣样呼吸,口腔黏膜光滑,咽充血。颈软,三凹征阳性。两肺呼吸音粗,可闻及细小湿鸣及喘鸣。心率180次/min,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝肋下5cm,质中,缘钝,脾肋下未及,肠鸣音活跃。双下肢无水肿。神经系统查正常。

  入院当天实验室检查:血糖6.6mmol/L。血常规:白细胞13.75×109/L、中性81.20%、淋巴16.90%、红细胞4.00×1012/L、血红蛋白97.0g/L、血小板85×109/L。电解质:钾2.48mmol/L,钠132.71mmol/L,磷 0.31mmol/L,均低;钙、镁、铁、氯正常。肝功:AST 149μmol/L,ALT 390U/L。心肌酶 CK-MB 274IU/L。肾功能基本正常。入院第6天呼吸道分泌物培养见大肠埃希菌,药敏:阿莫西林克拉维酸敏感。凝血系列未见异常。呼吸道病毒回报:合胞病毒、流感病毒IgG阳性,肺炎支原体、腺病毒IgG阴性。防疫站电话回报麻疹抗体阳性。入院第8天查血气分析:pH 7.445,PCO272.7mmHg,PO2 53mmHg,BEecf 26mmol/L,HCO3- 49.9mmol/L,SO2 86%,Na+ 130mmol/L,K+4.3mmol/L,提示代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,入院第13天吸气管插管内痰培养见大肠埃希菌,药敏:哌拉西林他巴唑为敏感药。入院第21天复查胸片回报:两肺下野纹理增多、模糊,伴小点片状密度增高影,边缘模糊,与前次胸片对比明显好转。入院第23天复查血常规:白细胞8.86×109/L、L 53.40%,G 34.80%,红细胞4.10×1012/L、血红蛋白103.0g/L、血小板298.0×109/L,CRP 3.98mg/L,明显好转。肝功、心肌酶回报基本正常。心脏彩超回报补充诊断:先天性心脏病,房间隔缺损(中央型)。入院第30天复查肺部CT回报:两肺炎症,较前吸收,右上肺局限性肺气肿,左侧少量胸腔积液。诊治经过:入院后诊断:重症肺炎(麻疹后)合并心力衰竭,多脏器功能不全,电解质紊乱。入院后行头罩吸氧后经皮氧饱和度持续40%~50%,呻吟明显,急予NCPAP(压力5cmH2O,流量10L/min,氧浓度60%),后患儿面色、口周发绀好转,静滴去甲万古霉素、舒普深(成分:头孢哌酮舒巴坦)抗感染,纠正电解质紊乱、磷酸肌酸钠保心肌、肝泰乐保肝、营养支持对症治疗。入院第2天予静脉丙种球蛋白5g免疫调节。入院第3天加用大扶康预防真菌感染。入院后第3天下午患儿持续无创呼吸机辅助通气(压力5cmH2O,流量10L/min,氧浓度60%)下经皮氧饱和度70%~80%之间,间断烦躁,呼吸困难明显,面色发绀,吸痰后不缓解。胸片示:两肺纹理增多伴斑片状密度增高影,两肺门影增大模糊,提示双肺炎症。予气管插管,连接Bybylog8000呼吸机,模式SIMV(PIP 24mbar,PEEP 4mbar,R 33次/min,I:E 1:1.5,FiO2 0.6),之后渐降呼吸机条件。入院第7天患儿体温仍不稳定,胸片未见明显好转,换用阿莫西林舒巴坦、头孢曲松钠联合红霉素广谱抗感染观察,入院第10天体温不稳定,根据呼吸道分泌物培养药敏换哌拉西林他巴唑抗感染。入院第11天患儿呼吸机条件不高,痰量减少,吸痰耐受可,咳嗽反射明显,复查胸片、血气好转,拔除气管插管,予无创呼吸机辅助,NCPAP(条件:压力4mbar,流量10L/min,氧浓度0.4)。入院第12天患儿体温缓解,继续原抗生素抗感染。入院第13天改鼻导管吸氧。入院第15天胸部CT回报:两肺炎症伴部分膨胀不全,右上肺局限性肺气肿。单用哌拉西林他巴唑抗感染,入院第27天即哌拉西林他巴唑用2周后体温稳定,临床症状好转,胸片渐好转,停用哌拉西林他巴唑,单给持续低流量(0.5L/min)鼻导管吸氧,氨溴素每日2次雾化。入院第30天患儿仍不能脱离氧气,复查胸部CT病变有所吸收,加沙丁胺醇、辅舒通雾化吸入促进炎症吸收,入院第36天好转出院。

  2 讨论

  [1~3]麻疹是一种有高度传染性的急性出疹性呼吸系统传染病,主要临床特点是发热、皮疹,可发生肺炎并发症,我国使用麻疹减毒疫苗后,麻疹的流行已得到控制,无大规模流行,但情况因地区而异,有些地区仍有不少病例发生,麻疹病人是本病惟一的传染源,主要通过直接接触和呼吸道分泌物飞沫传播。麻疹易出现并发症有呼吸系统、中枢神经系统、胃肠道,亦有些罕见并发症,如:心肌炎、肾小球肾炎、感染性血小板减少性紫癜等。其中呼吸系统并发症较多见,其中肺炎是麻疹最常见并发症,可发生于麻疹过程的各个时期,是麻疹死亡的主要原因之一,麻疹病毒引起肺炎并不严重,主要继发细菌或其他病毒感染,继发性细菌感染最常见的是链球菌、肺炎球菌或葡萄球菌。大肠埃希菌肺炎,多见于新生儿及小婴儿,常为大肠埃希菌败血症的一部分,在婴幼儿大肠埃希菌肺炎多在腺病毒肺炎后继发,或在慢性疾患,如糖尿病、肾盂肾炎之后发生,此病预后差, 死亡率高达50%。大肠埃希菌肺炎的临床特点是全身症状重,脉搏快常与发热不成比例;X线多呈双肺支气管肺炎、间质性肺炎偶脓胸,较少伴实变常伴有肺脓肿。治疗首选头孢曲松或头孢噻肟,单用或联合应用阿米卡星,备选青霉素加酶抑制剂或亚胺培南,或头孢吡肟等。临床实际选用抗生素起初经验性选择,病原学回报后尽力选择药敏敏感药,以临床感染指标好转为准。体会:麻疹患者易合并消化系统疾病,尤其是肺炎,病毒感染后继发细菌感染,经验性应用抗生素治疗同时积极行分泌物或血培养,尽早选用敏感抗生素。优化抗生素使用,积极响应抗生素管理年的各项制度是医务人员共同的职责。

【参考文献】
   1 薛辛东.儿科学(7年制),第2版.北京:人民卫生出版社,2010:8.

  2 江载芳.实用小儿呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2010:10.

  3 诸福棠.实用儿科学,第7版. 北京:人民卫生出版社,2010:10.

  

作者: 刘增芳,贺兆平,崔雁萍作者单位:719000 陕西榆林, 2013-2-27
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