点击显示 收起
【关键词】 流产;滋养细胞病变
1病例介绍
患者，女，38岁，已婚，因“滋养细胞病变化疗后2周，阴道大量出血半天”于2006年8月6日6pm以“滋养细胞病变”急症入院。患者半年前因“孕2个多月，不全流产”在当地医院行清宫术，术中见绒毛组织(未送病理检查)，术后持续阴道不规则流血，在当地医院反复清宫4次，流血仍淋漓不止。40天前来我院就诊，以“滋养细胞病变?”收住院治疗，给予氨甲蝶呤50mg，肌注，隔日1次，共5次化疗治疗，复查血β-HCG明显降低，宫内团块明显缩小，诊断为宫壁妊娠，于2周前出院。自诉5～6天前无明显诱因再次出现阴道少量流血且渐增多，暗红色，伴血块，于今日下午出现阴道大量流血，伴头晕、心悸，在当地医院予催产素20U肌注，急来我院。自发病来无咯血，无胸痛。入院查体：T 36.5℃ P 96次/min,R 23次/min, BP 128/80mmHg，一般情况尚可，贫血貌,神志清，精神差。睑结膜及口唇苍白，双肺未闻及干湿性啰音，心率96次/min，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，四肢肢端苍白。妇科检查：外阴大量血迹，阴道内存有稀血块，未见紫蓝色结节，宫颈软，宫口松弛约2cm，子宫前位，约50天妊娠大小，质中，活动好，表面光滑，轻度压痛，双侧附件未触及明显异常。实验室及其他检查：Hb 107g/L，血β-HCG 6982.70U/L,妇科彩超示：子宫11.7cm×7.7cm×5.7cm，宫腔内后壁有一5.3cm×3.1cm团块回声，双侧附件未见异常，直肠子宫陷凹有少量液性暗区。初步诊断：(1)滋养细胞病变;(2)绒毛膜癌?入院后给予止血药物治疗,阴道流血明显减少,同时行胸部拍片检查,回报：右上肺结节：右侧第五肋后间隙见一直径1cm形态欠规则结节影，疑肺转移，心电图、肝功、肾功无异常，入院第2天行PE方案化疗：0.9%NS 250ml+顺铂100mg静脉滴注,st,0.9%NS 250ml+足叶乙苷100mg静脉滴注,qd，化疗当天出现阴道流血，似月经量，且逐渐增多，伴血块、腹痛、腹部不适，应用催产素、立止血等止血药物治疗，效果不佳，考虑化疗不能控制病情，且妇科彩超示：宫腔内后壁团块几乎浸润至浆膜层，随时有子宫穿孔的危险，故化疗1天，决定立即行手术治疗，切除子宫。术中探查子宫约50多天妊娠大小，表面光滑，与周围组织轻度粘连，两侧附件未见异常，行子宫全切术，病理检查确诊为绒毛膜癌。术后第六天查刀口愈合好，复查血常规示：WBC 8.3×109/L,Hb 110g/L,用PE方案行第一疗程化疗，给予足叶乙苷100mg静脉滴注，qd,共5天，同时给予能量合剂、甘利欣及联苯双酯保肝治疗，迪赛提高免疫力，定期复查血常规、肝功、血β-HCG。化疗第3天，血常规示：WBC 6.9×109/L，Hb 105g/L，β-HCG 254.76U/L,第一疗程化疗结束后第4天、第10天、第16天，血β-HCG分别为55.48U/L,11.28U/L,3.46U/L,降至正常范围,肝功示：γ-谷氨酰转肽酶6U/L、谷丙转氨酶15U/L,白细胞于化疗结束后第14天降至3.5×109/L，红细胞降至3.20×1012/L，血红蛋白降至99g/L。继续观察9天后白细胞升至5.4×109/L，红细胞升至3.46×1012/L，血红蛋白升至105g/L,胸部拍片见右肺部结节阴影消失，患者一般情况好，行PE方案第二疗程化疗。该疗程结束后每周复查血β-HCG，连续3次均正常，后巩固化疗2个疗程。至今已随访5年，病人一般情况好，无复发。
2讨论
妊娠性绒毛膜癌是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤[1，2]，其中50%发生于葡萄胎之后，25%发生于流产之后，22.5%发生于足月妊娠之后，2.5%发生于异位妊娠之后，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在1年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约1/2在1年内发病，主要症状有：阴道流血，假孕症状、腹痛，体征：子宫增大，质地软，形态不规则。临床特点：凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG增高，可诊断为绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌;6个月~1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，若病理标本中仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。绒癌主要经血行播散，转移发生早且广泛，最常见的转移部位是肺(80%)，其次是阴道(30%)以及盆腔(20%)、肝(10%)和脑(10%)等。绒癌应与葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、胎盘部位滋养细胞肿瘤、胎盘部位反应及胎盘残留相鉴别。一旦确诊，应立即行化疗治疗，辅以手术和放疗。疗效判定：在每一疗程结束后，应每周测定一次血β-HCG，结合妇科检查、B型超声、胸片、CT检查。在每疗程结束至18日内，血β-HCG下降至少1个对数称为有效。该病人“孕2+月，不全流产”行清宫术后阴道一直不规则流血，反复清宫4次，流血仍淋漓不止，此时应高度怀疑继发滋养细胞病变，应及时行全面检查，宫内刮取组织送病理检查，同时行胸片检查，以便及早确诊及早期发现转移灶，早期治疗，而该病人清宫后未常规送病理检查，未能及时确诊，延误了正确治疗，以致造成子宫全切的后果，给病人造成极大的痛苦。
【参考文献】
1 宋鸿钊，董淑英，杨秀玉.近代滋养细胞肿瘤的研究进展.中华妇产科杂志，1993，28(8):476-478.
2乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2005.