不同年龄段原发性肝癌临床和病理特点的分析

【摘要】  目的探讨不同年龄段原发性肝癌的临床和病理特点。方法对70例年龄≥60岁老年肝癌患者和70例年龄≤45岁以下的青年肝癌患者进行临床病理分析。结果老年组肝癌HBsAg(+)率为51.4%，低于青年组的85.7%。大体病理形态特点上，老年组肝癌以结节型为主，青年组以弥漫型多见;老年组患者病理免疫组化结果VEGF阳性率为35.7%，低于青年组的60.0%(P<0.05)。术前AFP阳性率比较，老年组低于青年组，术后AFP转阴率两组比照差异无显著性;术前合并症及术后并发症老年组明显高于青年组;老年组半年、1年、2年总体生存率与对照组比较差异无显著性。结论(1)青年人肝癌的恶性程度高于老年人;(2)老年人肝癌术前合并症及并发症多，但手术疗效不逊于青年人;(3)青年人肝癌主要与HBV感染有关，而老年人肝癌除与HBV感染外，需加强老年人肝癌其他相关病因的临床研究。

【关键词】  原发性肝癌;青年人;老年人

　　为了探讨不同年龄段原发性肝癌的临床和病理特点，对本院收治的70例年龄≥60岁老年原发性肝癌患者(简称为老年组)和70例年龄≤45岁的青年肝癌患者(简称为青年组)的临床资料进行回顾性分析和比较，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1研究对象

　　病例选自本院2007年1月—2009年12月住院并行手术治疗的原发性肝癌患者，其中年龄≥60岁的老年组70例，≤45岁的青年组70例。全部病例均符合1999年全国肝癌会议制定的临床诊断标准，并经术后病理证实为肝细胞肝癌，按Child-Pugh肝功能分级标准，所有入选患者术前肝功能均达A级，B、C级的患者术前经护肝治疗后达A级，有合并症者术前经相关专科会诊治疗好转达手术允许范围。

　　1.2观察指标

　　术前资料包括：患者年龄、性别、有无临床症状、肿瘤家族史、HBV感染史，AFP水平，术前肝功能情况、术前合并症、术后并发症，大体病理形态和免疫组化特点，以及术后半年、1年、2年总体生存率及术后1年内与1~2年的复发率。

　　1.3统计学处理

　　运用SPSS13.0统计软件进行结果分析，率的比较用卡方检验， P<0.05为差异有显著性。

　　2结果

　　和青年组相比，老年组肝细胞癌HBsAg阳性率及HBsAg-DNA阳性率显著低于青年组(P<0.05);术前合并症及术后并发症老年多发。且主要以心血管系统、呼吸系统及内分泌系统多见(见表1)。青年组AFP≥400ng/ml的患者明显高于老年组。老年肝癌以结节型多见，而青年人以弥漫型多见(见表2)。术后1、2年生存率及复发率差异无显著性(见表3)。　表1老年组与青年组肝癌肝炎病史及术前合并症、术后并发症比较表2老年组与青年组大体病理与免疫组化特点及术前AFP比较表3两组病人总体生存率与术后复发率的比较

　　3讨论

　　年龄与肝癌恶性程度的关系。本组资料显示老年人和青年人肝癌类型在巨块型方面差异无显著性(P>0.05)。老年组肝癌患者中结节型占48.6%，而青年组弥漫型肝癌患者所占比率51.4%，结节型与弥漫型两组比较差异有显著性(P<0.05)。结果提示：老年组肝癌以结节型多见，青年组以弥漫型多见。这与Trevisani等[1]报道大致相似，温增庆等[2]亦认为青年人以弥漫型肝癌多见。由于弥漫型肝癌易侵犯门脉系统引起肝内外转移而预后较差。免疫组化中血管内皮生长因子(vascular endothelial factor，VEGF)在原发性肝癌组织中呈高度表达，VEGF表达与肿瘤包膜有无和是否发生远处转移有关，VEGF在原发性肝癌血管生长及其转移中起重要作用，被认为VEGF可以作为预测原发性肝癌侵袭生长与转移的一个新型指标[3]。唐瑞峰等[4]亦认为VEGF-B及其受体Flt-1与肝癌的生物学行为密切相关并可作为肝癌患者预后的预测因素。本组资料显示老年患者病理免疫组化结果中VEGF的阳性率为37.5%，低于青年组的60.0%,两组比较差异有显著性(P<0.05)。因此，笔者认为青年人肝癌恶性程度较高，更易侵犯血管及转移，预后相对较差。

　　HBV 与肝癌有密切、特定的因果关系。70例老年肝癌患者中，HBsAg阳性率及HBsAg-DNA阳性率显著低于青年组(P<0.01)，表明青年人肝癌多数发生于乙型肝炎病毒感染基础上。持续的活动型肝炎对肝癌发生转移及术后复发有重要影响。乙型肝炎慢性感染者其血中HBV-DNA及ALT持续处于高水平是HCC最重要的预测因子[5]。本组资料中老年组HBV感染率51.4%，低于青年组的81.7%。HBV-DNA(+)率青年组为80%,而老年组为47.1%,两者比较差异有显著性(P<0.05)。这说明青年感染肝炎后持续的病毒活动更易发展成肝癌，且预后差。强调对HBsAg 阳性的青年患者定期检测AFP 和B超以发现早期肝癌,具有重要临床意义。同时提示老年人肝癌患者的病因除了可能与HBV感染相关外也不能忽视引起老年肝癌的其他病因。需加强对老年人肝癌患者除肝炎病以外其他病因的临床研究。

　　AFP被认为是目前对肝癌最好的早期诊断方法，AFP的阳性率为70%。但本组资料中老年肝癌的术前AFP阳性率为46.67%，低于对照组的66.6%;比较差异有显著性。而术前外周血的AFP表达水平与肿瘤复发密切相关，外周血AFP水平是影响肿瘤复发和患者生存率的危险因素，是术前可能存在肝外微转移的指标，可作为判断预后的因子[6~10]。提示老年人肝癌发生肝外微转移可能性比对照组少，具有相对较好的生物学特性。同时对老年患者采用B超、CT、MRI等多种检测方法和手段有助于AFP阴性的老年肝癌的早期诊断。

　　本组研究结果显示：老年组患者术前合并症与术后并发症分别为32.9%和38.6%，均高于青年组患者的14.3%和18.6%，两者比较差异有显著性(P<0.01)。提示老年组肝癌病人术前合并症与术后并发症都明显高于对照组。黄耿文等[11]研究结果亦认为老年组肝癌的手术并发症率显著高于非老年组，而且年龄是影响肝癌切除术后并发症的独立的预测指标之一。本组老年患者术前合并症常见为高血压、冠心病、糖尿病与肺部感染，而术后并发症则以肺部感染、胸腹水以及切口感染多见，只要加强老年患者的围手术期处理,慎重选择手术适应证,根据条件尽早手术切除肿瘤病灶,手术是安全的。但下列情况应为手术禁忌: 肝功能明显异常、 明显黄疸腹水、冠心病、心功能不全,肺功能中至重度下降等。对这类老年患者仍应积极行非手术的综合治疗,其疗效仍佳。术后随访结果示老年组1年、2年总体生存率分别是65.7%、42.85%，术后总体生存率与肿瘤复发率与对照组比较差异无显著性(P>0.05),通过本资料的分析结果说明手术治疗仍是老年肝癌的首选治疗方案，老年组肝癌的手术治疗效果与预后不比青年组差;这与Yeh等[12]报道相似。因此，笔者认为对老年人肝癌采取积极的手术治疗是必要的，不应轻易放弃手术治疗机会。

　　综上所述，与青年肝癌相比，老年肝癌除HBV感染外，还有其他病因，需加强其他相关病因的临床研究。而老年人肝癌术前合并症与术后并发症多，但只要加强围手术期对合并症与并发症的治疗，严格掌握手术适应证，减少手术创伤与术中出血量，可以避免或减少术后并发症及降低死亡率。同时老年人肝癌患者具有相对较好的生物学特性，手术疗效及预后亦不逊于青年组，对老年患者不应轻易放弃手术治疗。

【参考文献】
  　1Trevisani F,Dintino PE,Grazi GL,et al Clinical and pathologic features of hepatocellular Carcinoma in older Italian patients.Cancer， 1996,77:2223-2232

　　2温增庆，吴孟超特殊年龄段肝癌的临床病理特点(附100例报告)中国肿瘤临床与康复，2001,8(5):56-67.

　　3张大红，朱卫国血管内皮生长因子在原发性肝癌组织中的表达及临床意义细胞与分子免疫学杂志，2011,27(2):199-202.

　　4唐瑞峰，苑建磊VEGF-B及其受体Flt-1在肝癌中的表达及意义中国肿瘤临床,2009，36(5):267-270.

　　5杨怀壹,李美璇乙型与丙型肝炎患者发生肝细胞癌的风险预测：REVAC-HBV/HCV研究的回顾临床肝胆病杂志，2011,27(4):357-362.

　　6傅志红,肖亮术前外周血AFP表达水平与肝癌肝移植患者生存率的关系肝胆外科杂志,2007，15(5)：330-337.

　　7Jarnagin WR,Gonen,Fong Y,et alImprovementin perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1803 consecutive case over the past decade.Ann Surg, 2002,236:397-406.

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　　11黄耿文，杨连粤老年人肝癌肝切除术后预后分析中华老年医学杂志，2005,24(8)：577-579.

　　12Yeh CN,Lee WC,Jeng EB,et al.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma in elderly patients.Hepatogastroenterology,2004,51:219-223.