三种髓内固定治疗股骨粗隆下骨折的比较

【摘要】  目的观察国产PFN、Gamma钉、加长型PFNA治疗股骨转子下骨折的临床效果及适应证和并发症分析。方法回顾性分析采用国产PFN、Gamma钉、加长型PFNA治疗股骨转子下骨折患者的临床资料。 结果术后平均随访16个月，骨折愈合时间平均8.5个月。患肢功能按Sanders髋关节创伤评分标准，优良率87.9%。国产PFN组有1例术后4周发生主钉断裂，Gamma钉组1例切割股骨头而行PFN固定，1例发生术中股骨干全长劈裂，加长型PFNA组1例发生髋内翻畸形。4例加钢丝环扎和植骨，所有病例无感染发生。结论髓内固定是治疗股骨粗隆下骨折最佳选择，尤其是内侧皮质复位不佳者。根据术前骨折分型合理选择内固定物治疗股骨粗隆下骨折，有利于骨折患者早期尽可能好的恢复髋关节功能。

【关键词】  股骨粗隆下骨折;国产PFN;Gamma钉;加长型PFNA

　　ObjectiveTo analyze the clinical effectiveness of the domestic-proximal femoral nail (PFN),Gamma-nail,proximal femoral anti-rotationnail(PFNA)in the treatment of femoral intertrochanteric fracture patients.MethodsFrom October 2005 to December 2010,33 patients with femoral intertrochanteric fracture were treated with intramedullary fixation.There were 21 men and 12 women with average age of 45.5 years old (range： 21 to 79).18 cases of road accident,11 cases of falling trauma and 4 cases of crash trauma.All these cases were closure trauma.According to Seinsheimer classification,8 cases into typeⅡ,13 into type Ⅲ,9 into type Ⅳ and 3 into type Ⅴ.ResultsThe mean follow-up duration was 16 months.Fracture mean healing time were 8.5 months. Sanders scale of the hip function of 19 patients were graded in excellent and 10 good.ConclusionIntramedullary-fixation is more comfortable for human's biomechanism and more favorable for the healing of fracture as well as the recovery of the hip function.

　　[Key words]femoral intertrochanteric fracture;domestic-proximal femoral nail (PFN);Gamma-nail;proximal femoral anti-rotationnail(PFNA)

　　股骨粗隆下骨折是指发生在小粗隆下缘以远5cm内的骨折，约占所有髋部骨折的10%~15%。其发病存在两个高峰：1/3为高能损伤的年轻患者，2/3为低能损伤的老年骨质疏松患者[1]。Boyd等[2]报道该骨折在损伤后起初3个月死亡率占16.7%，并认为该骨折是一种严重的损伤，故临床上宜选择一种操作简便、创伤小、固定牢靠、早期下床活动锻炼的手术固定方法。笔者自2005年以来采用髓内固定(PFN/Gamma钉/PFNA)治疗股骨粗隆下骨折33 例，临床观察及随访结果满意，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组33 例，男21 例，女12 例;年龄21~79 岁，平均45.5 岁。交通事故伤18 例，摔伤4 例，坠落伤11例;Seinsheimer分型：Ⅱ型8例， Ⅲ型13例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例。受伤到手术时间为6h~3天。手术使用骨科牵引床和C型臂X线机，手术时间40~100min。

　　1.2手术方法

　　硬膜外麻醉或全麻下，患者伸直位仰卧于骨科牵引床上。C型臂观察骨折复位满意后，将患肢内旋10°~15°维持牵引，于大粗隆顶点上方做长5~8cm切口，显露大粗隆顶点处梨状窝为进钉点，开口不扩髓插入髓内钉。透视位置满意后，在大粗隆下，经定位器和套管于透视下沿股骨颈方向置入锁钉，直至股骨头下0.5cm。同法固定远端2枚锁钉，冲洗切口后置引流，逐层关闭切口，术后24h拔除引流。4例粉碎性骨折内侧皮质复位不佳者切开复位加钢丝环扎和植骨，术后不需要任何外固定，1周后逐渐不负重扶拐下地行走。对于严重骨质疏松及骨皮质较薄的患者，应适当延长术后下床负重时间。术后2周出院。

　　2结果

　　本组病例均获随访，随访时间6~24个月,平均随访16个月。骨折均为骨性愈合，平均愈合时间为8.5个月。患肢功能按Sanders髋关节创伤评分标准，优19例，良10例，优良率87.9%。国产PFN组有1例术后4周发生主钉断裂;Gamma钉组1例切割股骨头而行PFN固定，1例发生术中股骨干全长劈裂;加长型PFNA组1例发生髋内翻畸形。所有病例无感染发生。

　　3讨论

　　股骨粗隆下骨折是股骨近端骨折中比较常见同时也是比较难于处理的骨折类型，以往治疗此类骨折多可见骨折延迟愈合、不愈合，患侧旋转畸形、髋内翻以及患肢缩短等多种并发症。Fielding[3]在分析了股骨粗隆下骨折的生物力学后指出，放置在外侧的内固定物比中心型内固定物受到的折弯应力更高，这是使用钢板从外侧固定股骨粗隆下骨折失败的主要原因。目前各种髓内固定治疗股骨粗隆下骨折已成为趋势。髓内固定能够更加均匀地传导应力，使得内植物所受的应力较钉板系统大大减少。对于股骨粗隆下骨折，头髓型髓内钉固定较其他髓内固定方式好[4] 。因股骨粗隆下骨折1/3为高能损伤的年轻患者，2/3为低能损伤的老年骨质疏松患者,所以使用Gamma钉治疗时通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。缺点：(1)外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。(2)股骨头坏死的发生及并发症率高。(3)骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。(4)Gamma钉主钉粗大的尾端(17mm)要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。(5)Seinsheimer V型累及大粗隆劈裂骨折，Gamma钉容易将大粗隆骨块顶开移位;本组1例发生术中股骨干全长劈裂，术中远端锁钉时下肢要放在中立位，不要内收内旋，否则锁定后再复位极易股骨干劈裂，此属操作不当。PFN(股骨近端髓内钉)是AO/ASIF系统对Gamma钉的改良：(1)钉体直径较小(一般为9mm)，可以不扩髓打入(优于Gamma钉粗大的尾端——17mm)。(2)PFN的近端有一个大概是6度的外倾角，外翻角度减小，牵引时不必强内收。(3)上端可置入2枚螺钉进入股骨头，增加了防旋螺钉，股骨颈内双钉承载，抗疲劳能力增大。可用于治疗严重股骨近端粉碎性骨折。(4)远端锁孔与主钉远端(锥形延长)距离较长，可减少股骨干应力集中，避免造成远端锁钉骨交界的骨折。并发症大大降低。(5)是一种微创手术。大粗隆比较完整，粗隆下和粗隆间粉碎骨折，建议使用PFN固定。缺点：辐射量大，对外科医生的技术要求较高;PFN的自攻股骨颈螺钉直径11.0mm， 自攻髋螺钉直径6.5mm，总直径l7.5 mm，这对于股骨颈最峡窄部约25.0mm的直径留给手术操作者的空间仅有不到1cm，增加了手术的难度。同时，植入2枚大直径螺钉导致股骨头内骨量大幅度减少，同样易导致内固定失败;由于钉体直径小，粉碎性骨折内侧皮质复位不佳者如果不做复位容易断钉。PFNA治疗股骨粗隆下骨折，复位满意、固定牢靠、有利于骨折愈合，有效避免股骨缩短、旋转畸形，具有疗效好、创伤小、康复快、功能恢复满意等优点，特别是对于骨质疏松的中老年患者，这种新型交锁方式有效地减少了交锁钉周围的骨量丢失，增加了骨与内植物的接触界面，提供了更加理想的成角稳定性和旋转稳定性。但PFNA颈螺旋刀是敲击进去的，在中青年患者骨折愈合后取钉术中会碰到因为螺旋刀与骨质紧密结合拔不出的危险;SeinsheimerⅤ型内侧皮质不稳定敲击螺旋刀片容易髋内翻。

　　目前，国外大多采用的是Seinsheimer分型法[5] ，根据大骨片的数量，骨折线的形状与位置，将骨折分为五种类型：Ⅰ型，无移位的骨折或移位<2mm。Ⅱ型，两块骨折：(A)横形;(B)螺旋形，小粗隆与近侧断端相连;(C)螺旋形，小粗隆与远侧断端相连。Ⅲ型，三块螺旋形骨折：(A)小粗隆形成一单独骨片;(B)股骨近端形成一单独的蝶形骨片，但不包括小粗隆。Ⅳ型，粉碎骨折，四块以上骨片者。Ⅴ型，粗隆下- 粗隆间骨折：任何粗隆下骨折伸展到大粗隆者。在粗隆下骨折治疗中最难处理的是内侧皮质骨粉碎骨折(SeinsheimerⅢ型、Ⅳ型)，这种骨折由于内支撑作用丧失，是固定器械失败的主要原因。多数学者建议，此类骨折应行附加固定或植骨来恢复内侧皮质骨的支撑作用,以稳定骨断端，减少因内固定器械不牢引起的并发症。本组4例粉碎性骨折内侧皮质复位不佳者切开复位加钢丝环扎和植骨。笔者对长螺旋形骨折闭合牵引复位不成功的病例，首先小切口切开，将骨折解剖复位钢缆或钢丝捆绑，然后再做加长型PFN或Gamma钉或PFNA固定。

【参考文献】
  　　1Bedi A，Toan Le T.Subtrochanteric femur fractures.Orthop Clin North Am，2004，35(4)：473-483.

　　2Boyd HB，Grifin LL.Classification and treatment of trochanteric fractures.Archsurg，1949，58(6)：853.

　　3荣国威，王承武，王满宜，等.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：973.

　　4Russel TA，Taylor JC.Subtrochantefic fractures of the femur.InBrowner BD，Jupiter JB，Levine AM，et a1.eds.Skeletal Trauma.Philadelphia：W B Saunders，1992.

　　5Seinsheimer F.Subtrochantefic fractures of the femur.J Bone Joint Surg，1978，60A：300.