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【关键词】 桡骨远端粉碎性骨折;有限手术治疗
临床上桡骨远端骨折，是人体最常见的骨折，约占骨折总数的15%，桡骨远端骨折绝大多数手法复位均能达到满意效果，但对粉碎不稳定性骨折，累及桡骨远端关节面的骨折，手法复位难以达到骨折复位后的稳定性，易出现腕关节无力、疼痛、活动受限等症状[1]。合适的固定方法，是提高治愈率，减少并发症，尽快恢复肢体功能的关键。本院2006年1月—2011年1月，对36例桡骨远端粉碎不稳定性骨折采用外固定支架结合克氏针有限内固定治疗，疗效确切，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36例，男22例，女14例;年龄19～69岁，平均45岁;右侧24例，左侧12例;伸直型32例，屈曲型4例。均为闭合性骨折，其中合并尺骨茎突骨折12例。致伤原因：跌伤22例，交通伤10例，重物砸伤4例(其中手法复位后再次移位15例)。受伤时间至手术时间1～15天，平均8天。
1.2 治疗方法
臂丛麻醉生效后，经C型X线机监视，先行骨折手法整复，若复位困难者，用克氏针撬拨或切一小切口复位。见复位满意，助手牵引维持复位后位置，根据骨折类型及移位倾向，选择桡骨远端背侧结节近侧、桡骨茎突的近侧、掌面桡动脉内或外侧作为进针点，设计进针方向经皮钻入2枚以上的克氏针固定，术中透视见复位良好后在第二掌骨基底部及中段背侧切开皮肤两小口，并分离至骨膜，用骨钻头套筒保护皮肤，垂直掌骨打孔，拧入掌骨固定架钉2枚，距桡骨骨折断端5cm处，在桡骨背侧切两小口至桡骨骨膜，与桡骨垂直水平方向平行钻孔，拧入2枚固定架钉，安装外固定各部件，调整掌倾角和尺偏角，尺骨茎突骨折未做处理。若术中固定后稳定性较差者，行石膏托固定制动。
1.3 术后处理
抬高患肢，常规应用抗生素3～5天，预防感染，术后即活动手指及肘关节，每周复查X线片1次，4周取除克氏针，6～8周取除外固定支架，取除外固定支架后配合理疗，加强功能锻炼。
2 结果
本组36例均得到随访，时间为6～18个月，骨折愈合时间2～4个月，所有骨折愈合良好，无骨折延迟愈合或不愈合者。比较术前术后的X线片(图1)， 腕关节功能评分根据Dienst[2]功能评价标准评价，见表1。图1表1 腕关节功能评分根据Dienst[2]功能评价标准评价
3 讨论
桡骨远端骨折的治疗原则和其他部位一样，治疗的目的是恢复关节面的完整平滑，避免组织的进一步损伤，维持解剖复位或者接近解剖复位，尽力做到相对稳定的内固定或者外固定，恢复下尺桡关节的稳定性，最大限度地保护腕关节功能[4]，以往在临床上对桡骨远端骨折大多采取手法复位，小夹板或石膏固定，取得一定的疗效，但对粉碎不稳定性骨折，手法复位、小夹板、石膏固定效果不佳，常遗留关节畸形、疼痛，影响腕关节的功能，随着医疗设备及内外固定材料的更新和发展，对桡骨远端粉碎不稳定性骨折得到有效治疗。
3.1 骨折的固定
虽然文献上对桡骨远端不稳定骨折没有明确的定义，但通常认为手法复位后夹板或石膏托固定不能维持复位的骨折，包括粉碎性骨折、关节内粉碎性骨折有移位，短缩>2mm[5]不稳定桡骨远端骨折，因干骺端皮质粉碎，松质骨压缩，复位后缺乏可靠的支撑，石膏难以维持关节面、桡骨长度和掌倾角的复位，再移位率较大，所以往往需要手术治疗[6]，以达到满意的复位。本组15例曾施行手法复位，夹板石膏固定后再次移位。可靠的固定以最大限度恢复腕手部的功能。
3.2 骨折的复位
文献报道复位质量与疗效密切相关，骨折移位，特别是轴向短缩，即使不伴有关节面的对合不良，也可以引起永久性的伤残，所以传统的石膏固定疗效较差[7]，若骨折的诊断明确为粉碎不稳定性骨折，不能强求手法复位，应积极采取有效的手术治疗，本组有15例手法复位后再移位，采用手法复位结合有限手术治疗，效果佳。
3.3 有限手术治疗
主要选用于粉碎不稳定性骨折，复位后再移位者，骨折并局部软组织损伤严重，无法施行切开复位内固定者和手术切开复位禁忌者，以及重度骨质疏松者，选用外固定支架及经皮克氏针有限内固定。因通过外固定支架延伸牵引作用，使骨折端的位置长久维持，有利于组织损伤的修复、水肿消退，有利于早期康复。
3.4 术后康复锻炼
桡骨远端粉碎性骨折术后手、腕功能的早期恢复，应遵循一个动静结合原则，在骨折复位固定相对稳定的前提下，抬高患肢，早期有效活动手指，结合理疗，改善局部血液循环。待6～8周根据骨折愈合情况，取除外固定支架，减少固定时间过长引起的不良反应，进行有效的腕关节及手部各关节的功能锻炼，以最大限度恢复腕关节及手部的功能为目的。
4 总结
桡骨远端骨折是临床上最常见的骨折之一，笔者的经验是对于桡骨远端粉碎不稳定性骨折，采取手法整复结合外固定支架及克氏针固定的方式，能够对该类骨折进行有效的固定，对于患者骨折的稳定性及骨折的愈合，关节功能的恢复均能达到一定的疗效，也是该类骨折的一种有效治疗方式。
【参考文献】
1 汤锦波.桡骨远端骨折及相关腕部创伤的治疗.中华创伤杂志，2009,25(6)：481-483.
2 Diest M，Wozasek GE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop Relat Res,1997，(338)：160-171.
3 Lidstrom.A.Fractures of the distal radius.A clinical and statistical study of end results.Acta Orthop Scand(Suppl),1959,41：1.
4 姜保国，张殿英，傅中国，等.桡骨远端Barton骨折的手术治疗.中华手外科杂志，2004,20(1)：21-23.
5 Jaki ML，Pieterse HS，Sweet MB，et al.External fixation for intra-articular fractures of the distal radius J Bone.Joint Surg(Br),1991,73(2)：302.
6 于金河，李增焱，彭阿钦.桡骨远端关节内骨折对腕关节影响的生物力学研究.中国骨与关节损伤杂志，2005.20(4)：252.
7 付备刚，王秀会，王子平.桡骨远端关节内骨折手术并发症分析 中国骨与关节损伤杂志，2007,22(1)：59.