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【摘要】 目的 分析异位妊娠误诊原因，提高对异位妊娠的诊疗水平。方法 将本院2008年1月—2011年6月收治的误诊病例13例做一回顾性总结。结果 误诊为黄体破裂1例，误诊为宫内妊娠先兆流产5例，误诊为早期妊娠2例，误诊为盆腔炎2例，误诊为功能性子宫出血2例，误诊为痛经1例。结论 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若能早期诊断，及时处理，则预后良好。但症状不明显的病例却易被忽视，造成诊断延误及误诊以至于危及生命的病例时有发生。造成诊断延误及误诊的主要原因有：(1)对药物流产及人工流产的实施要求认识不足;(2)对病史询问不详细，体检粗心，过分依赖某一辅助检查;(3)对有关检查结果未予足够重视。
【关键词】 异位妊娠;误诊;原因分析
Objective to analyze the cause of ectopic pregnancy misdiagnosed， improve the level of diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Methods in our hospital from January,2008 to 2011 June， cases were misdiagnosed as a retrospective summary.Results the misdiagnosis for 1 cases with rupture of corpus luteum; misdiagnosed as intrauterine pregnancy threatened abortion 5 cases,2 cases misdiagnosed as early pregnancy，misdiagnosed as pelvic inflammation in 2 cases,2 cases misdiagnosed as dysfunctional uterine bleeding，misdiagnosed as dysmenorrhea 1 example.Conclusion ectopic pregnancy is a common gynecologic acute abdomen， if early diagnosis， timely treatment， prognostic and good. However， symptoms not obvious case is easily overlooked， resulting in delayed diagnosis and misdiagnosis as life-threatening cases occur from time to time. Result in delayed diagnosis and misdiagnosis of main reason has： 1 on medical abortion and artificial abortion is the requirement of insufficient understanding,2 on the history is not detailed physical examination， careless， excessive reliance on an auxiliary examination,3 on the examination results are not paid enough attention to.
[Key words] Ectopic pregnancy; Misdiagnosis; Cause analysis of
当受精卵着床于子宫体之外妊娠称异位妊娠。包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠和宫颈妊娠，输卵管妊娠居首[1]。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若能早期诊断，及时处理，则预后良好。但症状不明显的病例却易被忽视，造成诊断延误及误诊以至于危及生命的病例时有发生。
1 临床资料
本组13例为本院2008年1月—2011年6月收治的误诊病例。发病年龄18～43(平均27.8)岁。有妊娠史8例，占61.5%;无妊娠史5例，占38.5%。诊断依据包括： 有明确停经史10例(32～49天)，下腹痛11例，伴肛门坠胀4例，阴道出血2例，宫颈举痛5例。妇科检查示子宫增大与妊娠月份相符7例，盆腔包块1例。10例尿绒毛膜促性腺激素阳性，2例弱阳性，1例阴性。B超检查提示宫内见孕囊7例及提示盆腔积液4例，附件包块1例，宫内见无回声5例。
2 结果
2.1 误诊病例分类
见表1。误诊为黄体破裂1例，盆腔炎2例，早期妊娠2例，先兆流产5例，功血2例，痛经1例。 表1 误诊病例分类表
2.2 误诊疾病及诊治经过
2.2.1 误诊为黄体破裂
1例。有不规则阴道出血、突发下腹部疼痛、伴肛门坠胀不适;B超检查示一侧附件区低回声光团。最后行剖腹探查术证实为异位妊娠。
2.2.2 误诊为宫内妊娠先兆流产
5例。因停经、少量阴道出血、尿HCG阳性及B超提示宫内见孕囊回声及附件区无异常和盆腔少量积液诊断为宫内孕早早孕、先兆流产，予保胎治疗，后出现突发性下腹痛，后穹隆穿刺抽出不凝血3例，行剖腹探查术后证实为异位妊娠。2例血β-HCG<2000mIU/Ml、附件区包块<2cm予药物保守治疗治愈。
2.2.3 误诊为早期妊娠
2例。因停经、尿HCG阳性及B超提示宫腔内见孕囊回声考虑早孕，行人工流产术，吸出物应未见到明显绒毛组织但无送病检，术后7～10天出现剧烈腹痛及阴道出血淋漓不断伴晕厥，B超检查提示为盆腔包块、腹腔大量积液，予后穹隆穿刺抽出不凝血。 行剖腹探查术后证实为异位妊娠。
2.2.4 误诊为盆腔炎
2例。2例均在私人诊所就诊，未行B超及妇科检查，仅凭尿妊娠试验阳性即诊断为早孕而行药物流产，后因患者出现腹痛、不规则阴道出血、低热、白细胞升高而误诊为盆腔炎而给予抗感染治疗无效，因腹痛加重及B超提示盆腔包块较大，行剖腹探查，证实为陈旧性宫外孕。
2.2.5 误诊为功能性子宫出血
2例。该2例患者无明显停经史，阴道流血淋漓不净，无腹痛。B超检查提示宫内宫外未见明显异常。行诊断性刮宫术，术后病理报告为蜕膜组织。1例药物保守治愈，1例药物保守7天后患者因突发左下腹痛，复查B超见右附件区4cm混合包块，查THCG 266.4mIU/ml，行剖腹探查术，术中证实为异位妊娠。
2.2.6 误诊为痛经
1例。该患者17岁，阴道不规则出血自诉月经来潮，隐瞒病史否认有性生活史，急诊医生亦未做其他相关检查考虑为痛经，给予止痛对症处理，后因腹痛渐加重到妇产科复诊，B超检查示右附件包块，盆腔大量积液，查尿妊娠试验阳性，考虑为异位妊娠，行剖腹探查术证实为右输卵管妊娠破裂。
3 讨论
3.1 误诊原因分析[2～6]
3.1.1 对药物流产及人工流产的实施要求认识不足
药物流产及人工流产术均需确诊为宫内妊娠后方可实施，流产后排出物均应见到绒毛组织，若未见绒毛组织则应常规将排出物送病理检查，本组1例患者在私人诊所仅凭尿妊娠试验阳性行药物流产而造成误诊。
3.1.2 对病史询问不详细，体检粗心，过分依赖某一辅助检查
本组5例因未婚否认性生活史，而误导首诊医生，1例误诊为痛经，后因腹痛渐加重到妇产科复诊得以确诊。因此对未婚女性询问必须耐心开导解释，反复询问才能获得真实情况。本组1例在人工流产后吸出物未送病检，仅凭尿HCG阳性及B超提示宫腔内见孕囊回声考虑早孕未结合临床分析继续监测检查造成误诊，延误治疗最佳时机。
3.1.3 对有关检查结果未予足够重视
尿妊娠试验或血HCG测定为诊断早期妊娠的常用手段。胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，HCG呈阳性，但异位妊娠时其水平多低于正常妊娠，48h内其倍增常不足66%，故监测48h后血HCG具有重要意义，HCG阴性时也不能完全排除异位妊娠。B超检查可鉴别宫内宫外妊娠，敏感性达77%～92%，但必须以见到胎心、卵黄囊及胚芽为前提，否则需动态监测。本组5例因B超检查示宫内外无回声考虑宫内孕先兆流产予保胎治疗导致误诊。
3.2 异位妊娠误诊的对策
(1)提高对上述误诊疾病的警觉性，在考虑异位妊娠的同时要注意同其他内出血性疾病及急腹症相鉴别，详细询问病史，特别是月经史。无停经史的病人不可草率排除异位妊娠，对月经量明显减少或不规则阴道出血伴腹痛者应警惕异位妊娠，即使已行绝育术或宫内节育器都不能排除。(2)对药物流产及人工流产，术前均应超声检查以确诊为宫内妊娠，人流时对吸出物应仔细检查有无绒毛，必要时送病理检查;对药流者要严加管理，服药期间应留院观察，以排出物中见到绒毛为佳。(3)对育龄妇女，出现腹痛、贫血、休克、晕厥者应首先排除异位妊娠，可采用超声检查，血、尿HCG动态测定，可疑内出血行腹穿或后穹隆穿刺，尤其是后穹隆穿刺对异位妊娠确诊意义更大。(4)总结异位妊娠患者症状、体征的特点，做必要的辅助检查以提高术前诊断准确率。(5)对腹痛、B超提示盆腹腔大量积液或盆腔包块可急诊行剖腹探查或腹腔镜探查而进一步明确诊断以免延误病情。(6)对血、尿HCG阳性但B超提示宫内外均未见异常回声的，要严密监测血β-HCG和B超的动态发展，以免造成误诊漏诊，延误治疗最佳时机。(7)手术切除组织术后要常规送病理检查，以进一步验证临床诊断的正确性。
【参考文献】
1 曹泽毅.中华妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004：1439-1450.
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4 Tay JI，Moore J，Walker JJ.Ectopic pregnancy.BMJ,2000,320(7239)：916-919.
5 段涛.妇产科程序诊断.南京：江苏科学技术出版社，2004：145.
6 王华云，万兰，周奕等.异位妊娠28例误诊分析.临床误诊误治，2008,21(4)：35-37.