Foley导尿管在颅底骨折伴失血性休克中的应用

【摘要】  目的　探讨Foley导尿管在颅底骨折伴失血性休克中的应用。方法　将63例本院急诊收治颅底骨折伴有失血性休克病例随机分为对照组(n=32)和Foley组(n=31)。Foley组31例，入院后给予建立静脉通道、补液扩容等生命支持治疗，通过Foley导尿管压迫止血;对照组32例，入院后予以建立静脉通道、补液扩容等生命支持治疗，通过后鼻道填塞压迫止血。分别对颅底骨折伴失血性休克患者在止血时间、止血效果、感染机会、抢救成功率予以评估。结果　Foley组较对照组在止血时间上优势明显，感染机会、抢救成功率与对照组比较差异有显著性(P<0.05)，止血效果上差异无显著性(P>0.05)。结论　Foley导尿管在颅底骨折伴失血性休克抢救中，操作简单，疗效确切，为下一步治疗赢得宝贵时间，值得进一步实施和推广。

【关键词】  颅底骨折;失血性休克;Foley导尿管

　　　Objective　To explore the Foley catheters in skull fracture with uncontrolled hemorrhagic shock.Methods　32 cases were treated with the skull fracture hospital emergency patients were randomly divided into uncontrolled hemorrhagic shock group (n = 32) and Foley group (n = 31) .Foley group 31 cases， after admission to establish intravenous route， rehydration expansion life-sustaining treatment etc， bleeding through Foley catheters oppression hemostatic， 32 cases， after admission control shall be established vein， rehydration expansion life-sustaining treatment etc， bleeding after nasal stuffiness oppression by word bleeding. The skull fracture of bleeding in patients with uncontrolled hemorrhagic shock， hemostatic effect， infection， assess the cure.Results　Foley group have obvious advantages than the control group in the hemostasis time， the chances of infection， the successful rescue rate (P<0.05)， there was no significant difference on the hemostatic effect (P>0.05).Conclusion　The skull fracture with Foley catheters in uncontrolled hemorrhagic shock and the salvage operation is simple and effective， and for the next time， treatment is worthy of further implementation and promotion.

　　[Key words]　fracture of skull base;uncontrolled hemorrhagic shock;Foley catheters

　　颅底骨折若伴有动脉损伤，口鼻腔出血凶猛，极易发生误吸和窒息，如处理不当，患者可因窒息或休克而死亡[1]。多数患者常处于昏迷状态，必须在保持呼吸道通畅的前提下，马上进行快速而有效的止血，传统五官科多行后鼻道填塞加凡士林纱布鼻腔填塞加压，此方法操作时间长，并且长时间放置在后鼻道增加了感染机会。本院对此类患者应用Foley导尿管压迫止血取得满意效果。现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　按照颅底骨折和失血性休克诊断标准，选择2007年2月—2010年8月期间本院确诊的颅底骨折伴有失血性休克的患者63例[2]。随机分为对照组(n=32)和Foley组(n=31)，Foley组男23例，女8例;年龄16～56岁，平均(31. 5 ±6. 3)岁。其中交通伤16例，高处坠落伤10例，打击伤5例。GCS评分3～5分11例，6～8分16例，9～12分4例。急诊室给予气管插管术26例。其中脑挫裂伤25例，脑出血15例，硬膜外血肿20例，硬膜下血肿12例，伴胸腹损伤、骨折等多发伤患者26例，来院时呼吸心跳已停止3例，受伤到来院时间10～90min。对照组男21例，女11例;年龄17～55岁，平均(31.35 ±5.5)岁。其中交通伤15例，高处坠落伤13例，打击伤4例。GCS评分3～5分9例，6～8分17例，9～12分6例。急诊室给予气管插管术23例。其中脑挫裂伤24例，脑出血14例，硬膜外血肿22例，硬膜下血肿10例，伴胸腹损伤、骨折等多发伤患者22例，来院时呼吸心跳已停止2例，受伤到来院时间10～100min。两组患者在受伤种类、性别、年龄以及就诊时间上差异无显著性。

　　1.2　治疗方法

　　两组都给予基础生命支持和综合治疗：(1)呼吸心跳停止的患者，立即给予持续胸外按压，气管插管，积极行扩容和药物复苏;(2)迅速行心电监护，建立静脉通道，迅速扩容，维持有效的循环，必要时可加用血管活性药物维持血压稳定，监测血气分析，保证稳定的内环境;(3)昏迷、伴有呼吸道梗阻和呼吸肌麻痹，胸部多发性骨折，给予镇痛镇静的患者，积极行气管插管;(4)有开颅、剖腹和剖胸手术指征时，在血压稳定的前提下，行相应手术治疗，术后ICU监护。对照组采用传统的后鼻道填塞止血治疗，填塞后鼻腔通过凡士林纱布加压。Foley组通过Foley导尿管经鼻腔至后鼻孔充水填塞止血，具体操作如下：首先估测气囊导尿管的气囊至后鼻孔大致距离，置导尿管进入鼻腔后，缓慢向气囊内注入生理盐水，可见气囊缓慢隆起，调整气囊位置使之恰好嵌顿于后鼻孔区，一般注水7～8ml即可达到对后鼻孔的封闭，然后在气尾部导管上下各塞入1根凡士林纱条，气囊尾部管在前鼻孔处打2个结固定于鼻腔外，一般完成鼻腔填塞约需5～10min左右。取出时间为48～72h。

　　1.3　观察指标

　　分别观察两组患者的止血时间、止血效果、后期肺部感染几率、抢救成功率。

　　1.4　统计学处理

　　计量资料用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用SPSS12.0软件进行统计学处理。

　　2　结果

　　Foley组31例，经Foley导尿管压迫止血加鼻腔凡士林加压止血均取得满意效果，具体见表1。死亡9例，其中2例呼吸心跳来院已停止，复苏未成功，2例伴腹腔肝脾脏破裂，术后死于循环衰竭，2例死于感染性休克，多脏器功能衰竭，3例发展为脑死亡，家属放弃宣布死亡。26例气管插管，16例行颅内血肿清除术，8例行剖胸剖腹探查，2例行截肢术或者清创固定术。对照组32例，该组死亡10例，其中2例呼吸心跳来院停止，复苏未成功，2例伴腹腔肝脾脏破裂，术后死于循环衰竭，4例死于感染性休克，多脏器功能衰竭，2例发展为脑死亡，家属放弃宣布死亡。23例气管插管，15例行颅内血肿清除术，11例行剖胸剖腹探查，1例行截肢术加清创外固定术。两组对比，Foley组在止血时间、后期感染发生率和抢救成功率上，差异有显著性(P<0.05)，见表1和表2。在止血效果上，两组差异无显著性(P>0.05)。表1　Foley组与对照组治疗效果对照　表2　Foley组与对照组治疗效果比较

　　3　讨论

　　创伤性颅底骨折在临床上并不少见，占颅骨骨折的21%左右，占颅脑创伤的4%。严重的颅底骨折常并发难以控制的口鼻腔大出血，治疗棘手，预后极差，其中因失血性休克死亡者高达40%[2]。颅底骨折致大出血大多数为骨折线损伤穿过颅底缝、裂、孔的动脉、静脉或静脉窦引起，当骨折线越过蝶窦、海绵窦、蝶鞍或岩骨尖时，容易损伤靠近这些结构的颈内动脉及其分支，动脉壁破裂口较大时可造成大量鼻出血[3]，骨折影响到颅底的导静脉时，也可引起鼻腔口腔的反复出血[4]。必须行积极有效快速的止血才能提高抢救成功率。

　　如颅底骨折患者来院时呼吸心跳已停止，抢救成功率会大大降低，即使勉强复苏成功，发展为脑死亡亦不可避免，此类患者多伴有严重的胸腹联合伤以及多发性骨折，或者颅底骨折累及颈内动脉等情况，本院救治的5例全部抢救无效死亡。另外一类患者来院时已出现休克，酸中毒明显，血压低，口鼻仍有明显出血，此类患者如能进行快速有效的止血，同时给予积极的抗休克治疗，多数患者能得到有效的抢救。(1)首先应保持呼吸道的通畅，此类患者来院时多处于昏迷或者烦躁状态，本院多给予积极气管插管，插管后不用担心气道梗阻和进一步误吸的危险，而且可以放心应用镇静剂，不用担心呼吸抑制等情况的出现;另外合并胸部严重创伤的患者，再加之输血、应激等反应，多会发展为ARDS，早期积极插管和预见性气管切开是不错的选择。(2)插管的同时，快速有效地进行止血，本院长期以来应用Foley导尿管加压止血，可取得满意效果，如果效果欠佳，可用凡士林经鼻腔填塞和口腔纱布加压，多数可得较满意效果，对于此类患者，快速有效地止血非常重要，大量出血休克明显，如能控制出血，抗休克作用明显，如出血控制不好，大量补液后容易出现凝血功能障碍，此时再止血困难就会大很多。(3)抗休克治疗亦非常关键，如有条件，能快速输注全血效果最佳，补液应按照先盐后糖，先晶后胶的顺序，尽早完成输血检查，输入大量液体后，应考虑存在稀释性低凝的可能，及时补充凝血因子、纤维蛋白原及钙离子。期间要及时复查血气，明确内环境，积极快速地就诊内环境紊乱，还要保护体温，避免死亡三联征的出现。此类患者多需要用血管活性药物维持，保证心、脑血供[5]。但血压不能维持过高，以免加重出血。(4)如为严重的多发伤，应明确胸腹和四肢情况，必要时一边抢救，一边剖腹剖胸探查，应以快速止血为目的。(5)鼻出血得到控制。行鼻腔填塞后，要应用大剂量透过血脑屛障抗生素，同时应充分考虑脑脊液鼻漏流出道通畅的问题，避免因鼻腔填塞造成脑脊液流出障碍导致颅内感染形成[6]。

　　颅底骨折伴失血性休克时，出血多凶猛，早期如不及时抢救死亡率高，在急诊黄金时间里及时保持呼吸道通畅及抗休克，应用Foley导尿管加压止血，其以简便快速而有效的止血效果，为后期治疗争取了时间，大大提高了救治率。

【参考文献】
  　1　陆建吾，游潮.颅底骨折致鼻腔大出血的治疗.中华创伤杂志，2005,21(3)：218-219.

　　2　Brill SA， Stewart TR， Brundage SL， et al. Base deficit dose not predict mortality secondary to hyperchloemic acidosis.Shock， 2002,17(5)：495-462.

　　3　李昌，石聪辉，康德，等.急诊救治颅底骨折合并口鼻腔大出血的临床观察.中国急救医学，2007,12：1123-1124.

　　4　粱海乾，张赛，焦德让，等.颅底骨折伴鼻腔大出血的综合救治.中华神经外科杂志，2008,24(2)：98-100.

　　5　Biros MH，Heegaard W.Prehospital and resuscitative care of the head - injury patient. Current Opinion Critical Care,2001,7：444-449.

　　6　Sakas DE， Beale DJ， Ameen AA. Compound anterior cranial base fracture： classification using computerized tomography scanning as a basis for selections of patients for dural repair. Neurosurg,1998,88：471-477.