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【摘要】 目的 分析股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折的围手术期失血量，提高对老年股骨转子间骨折术后隐性失血的认识。方法 回顾性分析解放军309医院骨科在2008年6月—2010年12月，采取PFNA治疗的57例股骨转子间骨折患者，使用Gross方程，计算围手术期失血量。结果 57例患者中，男18例，女39例，平均年龄77.78岁。围手术期未输血的21例，其中男7例，女14例，平均年龄75岁;平均手术时间57.85min，术中显性失血共100.5ml。术前Hb平均123.1g/L，术后Hb 96.9g/L，降低了26.5g/L;术前平均Hct 0.3668，术后Hct 0.2895，降低了0.0773。围手术期输血36例，男11例，女25例，平均年龄79.4岁，平均手术时间74.28min，术中显性失血197.1ml，平均输血量848.5ml，术前Hb平均108.5 g/L，术后92.8 g/L，降低了15.7 g/L;术前Hct平均0.3197，术后0.2778，降低了0.0409。按Gross方程计算，两组围手术期平均理论失血量分别为825ml和1127.5ml，其中隐性失血分别占86.448%和82.22%。结论 PFNA手术切口小，术中显性出血少，隐性失血量约是显性失血量的4倍以上，需引起临床上足够重视。
【关键词】 股骨转子间骨折; 隐性失血; PFNA; 围手术期; 老年
Objective To analyse the blood loss in the perioperation following PFNA for elderly patients with intertrochanteric fractures and to inchance the understanding on the hidden blood loss after the operation of intertrochanteric fractures for elderly patients.Methods A retrospectivecase series of 57 (male 18， female 39) patients with an average of 77.8 year， operated between June 2008 and December 2010 was reviewed.The blood volume and its estimated losswere calculated by Gross formula， on according to the changes of pre- and post- operative haemocrit (Hct).Results There were 21 cases in the non-blood transfusion group (M=7， F=14) with average age of 75 years.The mean Haemoglobin (Hb) value pre-op was 123.1g/L and post-op 96.9g/L(decrease 26.5g/L)，and the meanHct value was 0.3668 preopertively and 0.2895 postoperatively (decrease 0.0773)， respectively.The calculatedmean tota lblood loss was 679ml，with observed loss during operation and drainage 169ml.There were 36 patients (37.7%)in the blood transfusion group (M=11， F=25) with mean age of 79.4 years.The mean blood transfusion volume was 848.5ml.The mean Hb valuewas 108.5g/L preoperatively and 92.8g/L postoperatively (decrease 15.7g/L)，the mean Hct valuewas 0.3197 and 0.2778 (decrease 0.0409)， respectively.The calculatedmean total blood loss was1127.5ml.The hidden blood loss occupied about 80% of the total blood loss volume.Conclusion Nailing of PFNA， although a small incision rapid procedure， can cause a considerable hidden blood loss， which may lead to severe postoperative anemia.
[Key words] femoral intertrochanteric fracture; hidden hemorrhage; PFNA; period of operation; the elderly
股骨转子间骨折多发生在65岁以上老年人群，随着人均寿命增加，老年人口增多，股骨转子间骨折发生率不断增加。因非手术治疗1年内病死率达34.6%[1]，目前手术治疗已成为临床的首选。PFNA作为一种新型的股骨近段髓内固定系统，具有手术操作简单、术中出血少以及力学稳定性好等优点，近年来在临床中获得了广泛使用。临床医师多认为该手术创伤较小，对机体干扰很少，但患者术后的恢复不如医师预期的顺利;术后往往有严重的贫血，不仅延误患者的康复过程，而且增加了并发症的发生。本院于2008年6月—2010年12月，共收治股骨转子间骨折患者154例，其中采用PFNA(股骨近端防旋髓内钉)治疗股骨转子间骨折64例，其中年龄大于60岁57例。本文回顾性总结57例手术患者的围手术期血红蛋白(Hb)和血细胞压积(Hct)变化，以期引起临床医师对该手术隐性失血(hidden blood loss)的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2008年6月—2010年12月间本院实施的64例PFNA手术患者，设定纳入标准：诊断符合股骨转子间骨折;既往无血液系统疾病史;术前化验血凝常规正常;血糖及血压控制在稳定水平;记录中有患者的身高、体重;后3天内有血常规检查;年龄>60岁。65例中共有57例患者符合纳入标准，其中男18例，女39例，平均年龄77.8岁(64～91岁)。
1.2 手术方法及围手术期处理
入院后按老年髋部骨折的临床治疗流程[2]进行常规化验检查和器官功能评估。对有心肺疾病、机体功能衰弱患者，常规进行动脉血气分析，作为评估的基线。积极处理相关内科合并症。围手术期按照生理需要加丢失量标准补液，有低血容量时进行扩容治疗，尽快调整血糖及血压至稳定水平，所有患者均在完备术前准备后尽早手术(平均3天，1～8天)，对术前血红蛋白低于100g/L的患者，术中进行输血。
手术在腰麻下进行，患者平卧于骨科牵引床上，先予以牵引闭合复位，C型臂X线机透视骨折位置对线满意后，在股骨大转子顶点上方处，向近侧做一长约5cm的皮肤切口，切开皮肤、皮下和臀筋膜后，钝性分离臀中肌。对手法复位不满意者，增加切口长度，并进行术中复位，扪清大转子顶点范围，紧贴其内侧边缘，在其中、前1/3交界处开口器开口、插入导针，经透视确认导针位置后，股骨近段扩髓(老年人骨质疏松，部分患者不需扩髓)，选用长度和粗细合适的髓内钉(辛迪斯公司)，透视确认插入深度。再在体外导向器指示下于小转子水平做长约2cm的皮肤戳口，依次打入导针和螺旋刀片防旋钉;最后在远侧做一皮肤戳口，拧入远端交锁钉(图1～3)。术中使用脑外科护皮贴膜，通过护皮膜自带的集血袋所收集血量，加纱布湿重法估计出血量，合计计算出出血量。 图1 术前平片图2 术后正位片图3 术后侧位片
术后一般不放置引流管。部分患者术后使用奥美拉唑或泮托拉唑静脉滴注预防胃肠道应激性出血。术后当天或术后第1天复查血常规，对术后血红蛋白低于80.0g/L的患者进行输血。最终红细胞比积(Hct)及血红蛋白(Hb)以术后第3天检查为准。
1.3 数据整理与计算
失血总量理论值据Gross[3]提出并验证的线性方程计算：
公式(1)：总血红细胞丢失量(Total red blood cell volume loss)=术前血容量×(术前Hct-术后Hct)。红细胞比容(Hct)为患者术前1天、术后当日回到病房或ICU、术后2天行血常规检查所记录。
公式(2)：术前血容量(PBV)可以通过Nadle等[4]方法计算：PBV =k1×h3+k2×W+k3(其中h为身高，单位为m;W为体重，单位为kg)。k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。
公式(3)：理论失血总量=总血红细胞丢失量/术前Hct
公式(4)：围手术期实际失血量=显性失血量(overt hemorrhage)+隐性失血(hidden hemorrhage)。其中，显性失血包括术中和术后两部分，术中显性失血量=吸引器内总液量+纱布增加净重量-冲洗液量，术后显性失血量为记录的伤口引流量;隐性失血=实际失血量-显性失血量。如患者输入了库存血或者回输了自体血，围手术期实际失血总量=根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量+输血量。
1.4 统计学处理
比较术中或术后输血和未输血两组之间隐性失血差异有无显著性，数据采用t检验进行统计学分析，以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
围手术期未输血的患者21例(占37.5%)，男7例，女14例;平均年龄75岁(64～85岁)，平均手术时间57.85min(40～75min)，术中平均显性失血100.5ml。术前Hb平均123.1 g/L(100.9～157g/L)，术后Hb 96.9g/L(74～128.7g/L)，降低了26.5g/L;术前平均Hct 0.3668(0.2995～0.465)，术后Hct 0.2895(0.235～0.3691)，降低了0.0773。患者手术前后Hct差异有显著性(P<0.05)。围手术期平均理论失血量为825ml(159.5～1555ml)，隐性失血占总失血量的86.44%，见图4。
采取输血支持(术中或术后)的36例，男11例，女25例，平均年龄79.4岁(71～91岁)，平均手术时间74.28min(45～120min)，术中显性失血平均197.1ml(50～650ml)，平均输血量848.5ml(200～2000ml)，术前Hb平均108.5 g/L(71～144.8g/L)，术后92.8 g/L(70.4～114g/L)，降低了15.7 g/L;术前Hct平均0.3197(0.22～0.432)，术后0.2778(0.211～0.3457)，降低了0.0409由于采取输血治疗，补充围手术期失血，平均输血量848.5ml(200～2000ml)，手术前后Hct、Hb差异均无显著性(P>0.05)。围手术期实际失血总量(理论失血总量+输血量)1127.5ml(200～2056ml)，隐性失血占总失血量的82.22%。见图4。图4
3 讨论
Ward等[5]在1980年设计通过Hct计算红细胞循环血量的数学方法，并且由Gross进一步发展，在1983年首次提出使用围手术期平均Hct计算循环血量的线性方程。Gross方程使用围手术期平均计算循环血量，在实践中其准确性已得到了验证，并在骨科其他择期手术创伤的评估中(尤其髋、膝关节置换)已广泛使用[6～9]。其原理是失血导致人体循环血量下降，但组织液可同时转移进入血管内，补充代偿丧失的有效循环血量。围手术期的补液实际上是一种外源性的血液稀释过程，以保证有效循环总量的稳定，在此基础上，只要不是短期内大量输液(<2000ml)，红细胞总量的减少程度基本上决定了Hct、Hb的降低程度，术前、术后Hct的变化值也反映了手术创伤的大小。PFNA作为治疗股骨转子间骨折的新型内固定装置，具有手术操作方便、快捷， 手术切口小，出血量少，力学稳定性好等优点。本组术中显性失血量平均仅为156.6ml，但患者术后Hb及Hct的下降程度与术中可见的出血量差距很大，说明围手术期存在较大量的隐性失血，本组患者平均隐性失血在700ml以上，占总失血量的80%以上。
隐性失血的原因可能包括以下几个方面：(1)创伤本身，即内固定术前失血， Smith等[6]回顾性分析50例延迟手术的股骨粗隆间骨折(平均伤后Hb 75g/L)，平均下降20.2g/L，约相当于2个单位的失血;(2)手术方面，包括复位操作移动骨折端、软组织分离显露、髓腔开放和扩髓、术中止血不彻底等;(3)药物影响，主要是抗凝药物，增加术前、术中和术后的出血;(4)其他途径失血，最常见的为应激性溃疡导致消化道出血。本组病例计算的围手术期隐性失血，包括了骨折创伤本身和手术操作原因两方面，隐性失血的机制主要有两方面：进入组织间隙，成为不参与有效循环的第3间隙液体。Erskine等[7]认为隐性失血的主要原因是围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成水平下降。Pattison等[10]认为术后隐性失血是发生了溶血所致，溶血至少是众多可能性中的一个。Faris等[9]的研究也说明未经洗涤回输的红细胞，在过滤的过程中会发生溶血，平均每回输1.3L自体血，只能提高血红蛋白水平50g/L，证实回输的血液存在溶血反应。也有学者认为隐性失血的主要原因是围手术期血液大量进入组织间隙，不参与体循环，造成血红蛋白水平进一步下降[8]。具有下列因素者失血增多：心血管疾病，服用阿司匹林，消化道出血;而围手术期失血多者的内科并发症增加，住院时间延长，延误患者的恢复过程。
髋部骨折隐性失血的危险因素有多种(如年龄、性别、肥胖、血压、受伤及手术间隔时间、手术方式等)[11]。PFNA创伤小，对减少围手术期总失血量及显性失血量作用明显，对本组病例分析未发现对隐性失血有明显减少出血的作用。
两组患者骨折后的身高、体重无法直接测量，是通过询问患者及家属获得的，与实际情况可能有偏差，但对整体的数据分析对失血量的准确无明显影响。其中未输血组1例患者术后24h内因低血容量脑血管灌注不足死于脑梗死。两组围手术期平均理论失血量分别为825ml和1127.5ml，根据统计结果输血组较未输血组失血量人均多出302.5ml，而输血组术前、术后平均Hb及平均Hct 降低差均小于未输血组，输血治疗有效。
总之，内固定治疗老年股骨转子间骨折，临床医师必须重视隐性失血的存在，围手术期要密切监测患者的Hct、Hb动态变化，防止术后因贫血而发生休克、低蛋白血症、组织器官灌注不足引起应激性溃疡、脑组织缺血等并发症，进而影响康复进程。Foss等[12]研究发现髋部骨折患者的贫血状态阻碍了术后早期功能活动，是术后下地行走受限的独立危险因素，应通过合理的输血途径改善术后功能恢复情况。为防止术中及术后出现因低血容量、低灌注而导致的并发症，降低手术风险，建议对老年髋部骨折患者(尤其高龄患者)术中或术后给予输血治疗，认识到输血治疗的重要性。
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