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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆囊疾病的效果。方法 回顾性分析2004年4月-2008年4月220例胆囊疾病患者胆囊切除术的临床资料，其中单纯慢性结石性胆囊炎208例，胆囊隆起性病变12例。结果 因炎性粘连以及出血中转开腹4例;手术时间15～90min，平均30min;手术出血平均20ml;发生并发症10例;术后平均住院时间4天。结论 老年人行腹腔镜胆囊切除术仍是安全有效的手术方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;老年胆囊疾病;并发症
腹腔镜技术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，现已广泛应用于治疗普通外科的多种疾病。大量临床实践证实，腹腔镜胆囊切除术(LC)是最少发生并发症和治疗胆囊疾病的最合适的方法[1]。老年胆囊疾病患者常伴有心脑血管疾病或代谢性疾病，具有创伤小、痛苦小、恢复快等优点的腹腔镜胆囊切除术(LC)更是其首选。笔者回顾性分析2004年4月-2008年4月施行的老年腹腔镜胆囊切除术220例临床资料，以探讨老年腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理和疗效观察。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组220例，男71例，女149例;年龄60~76岁，平均67岁;病程1周~16年，平均3年。术前均行腹部B超检查。对胆总管扩张怀疑肝外胆管结石者行磁共振胆胰管造影MRCP 10例。术前诊断：胆结石并慢性胆囊炎208例，胆息肉样病变12例。66.4%合并不同程度内科疾病：高血压46例，冠心病12例，肺气肿1例，糖尿病15例，肝炎7例，肾功能不全5例，有电图异常改变(含心肌缺血、ST端改变、室早、束支传导阻滞)72例。
1.2 治疗方法
(1)气管内插管麻醉，于脐孔下切口建立气腹12~15mmHg后刺入11mm戳卡插入前视镜，分别于剑突下、右锁骨中线及腋前线上肋缘下切开皮肤刺入戳卡，置入鞘管及分离无损伤胆囊牵引钳。调节手术台，使患者置于15°~20°头高足低，并左倾15°~20°位。(2)解剖Calot三角：术者左手持抓钳夹囊壶腹部，向右上方牵引。助手持牵引钳、扇形钳或吸引器杆将十二指肠向左下方推开。分离粘连，充分显露胆囊管及胆囊三角，将充分游离的胆囊管远近端各置一钛钳夹，靠远端钛夹处剪断胆囊管。与Calot三角的底边，近右肝下缘处可见到一淋巴结，于其前方可找到胆囊动脉，紧靠胆囊颈部分离，近端用钛夹钳夹后切断胆囊动脉。(3)分离胆囊床，切除胆囊：助手持无损伤钳钳夹胆囊底向外上方牵引，术后左手继续将无损伤胆囊钳钳夹在已切断的胆囊漏斗部向外上方牵引，右手将分离钳更换为电钩，切开两侧胆囊浆膜，逐渐分离，使胆囊脱离胆囊床。胆囊床用电铲普遍电凝一遍经剑突下鞘管取出胆囊。拔去所有鞘管及操作器械，排尽腹腔内所有二氧化碳气体。对创面渗出较多的于winslow孔置硅胶引流管，术后1~2天拔除。
2 结果
220例中有216例成功完成LC手术，中转开腹手术4例，占1.82%,其中Calot三角区致密粘连、解剖不清2例，活动出血2例，腹腔内出血致失血性休克再手术1例;腹腔镜时间15~90min，平均30min;术后出血10~100ml，平均20ml;手术后平均住院时间4天;术后并发症10例，其中肺部感染4例，严重腹胀3例，剑突下伤口感染2例，快速心房颤动1例。手术后病理检查发现早期胆囊癌1例，已经无瘤生存2年。随访2个月~4年，无与手术相关的外科并发症出现。
3 讨论
老年患者术前常合并内科疾病，术前要重视这些疾病诊治。高血压病必须经过正规治疗，降压药需用至手术当天早晨，以免停药后“反跳”激发心血管意外。对手术前心电图检查有心肌缺血改变的患者，常规使用单硝酸异山梨酯(欣康)等药物改善心肌供血。糖尿病患者控制血糖，手术前理想的空腹血糖水平是6~10mmol/L，术后再根据患者血糖尿糖情况酌情使用胰岛素和降糖药物，本组通过积极的处理，未出现糖尿病的并发症。本组患者呼吸道并发症所占比例最大。对慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等肺功能不全患者，术前测定肺功能，最大通气量在60%以上，无全麻禁忌证。抗生素控制感染，同时给予祛痰、止咳以及解除支气管痉挛等治疗。手术后嘱患者早下床活动，鼓励咳痰。
与开腹胆囊切除术不同，LC需要建立气腹作为暴露手段，二氧化碳气腹使腹内压升高，造成膈肌上抬，引起腹内压升高，静脉系统受压，因而导致心输出压减少，潮气量减低;同时，二氧化碳从腹腔吸收后易产生一过性高碳酸血症及呼吸性酸中毒，而酸中毒又抑制心肌，导致心肺功能下降，尤其是老年患者心肺功能较差，更加重二氧化碳滞留和高碳酸血症。所以老年人LC术中须注意气腹形成不宜太快，流量在1.5~2.0L/min，压力维持在10~12mmHg为宜。防止皮下气肿形成，术毕尽量排空腹腔内的二氧化碳气体。手术操作要熟练，尽可能缩短手术时间。
老年人血管、胆管等结构比较脆弱，多数老年患者病程较长，相当部分为慢性胆囊炎结石嵌顿，胆囊三角广泛粘连或腹腔广泛粘连，遇到管道样结构要仔细辨认，不可盲目切断，上钛夹前应该确认胆囊管和胆囊壶腹的解剖关系。手术操作要轻巧，避免过分牵拉胆囊管。如果有下列情况应该中转开腹手术：(1)难以控制的出血或严重的渗血;(2)发现或可疑有胆管、肠管损伤;(3)严重的胆囊三角及胆囊周围粘连;(4)无法辨认的异常解剖关系;(5)进展期胆囊癌[2]。腹腔镜外科医师必须认识到中转开腹并不是手术的失败，而是保证手术安全完成。
有1例腹腔内出血导致失血性休克再手术的患者，其原因为器械士未将气腹针冲洗干净，致气腹针孔被血栓堵塞，术中穿刺时，将回肠系膜动脉血管刺破出血，于术后28h再次入手术室剖腹止血治愈。腹腔镜器械护士要相对固定，器械刷洗要干净，特别是气腹针孔内的血渍一定要用注射器加压冲洗干净。腹腔镜胆囊切除术的并发症虽发生率不高，但可产生严重的后果，应尽量避免;对于已发生的，应采取及时、有效的处理措施。
【参考文献】
1 吴在德，吴肇汉.外科学,第6版.北京：人民卫生出版社,2003：570.
2 Gucinotta E,Lorenzini C.lncidental gall bladder carcinoma:does thesurgical approach influence the outcome.ANZJ Surg,2005,75(9):795.