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【摘要】 目的探讨镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折的临床疗效。方法回顾性分析本院2008年9月—2011年10月采用镍钛记忆合金环抱器对15例多发性肋骨骨折患者进行切开复位，肋骨内固定，观察骨折愈合情况及相关并发症。结果多数患者可早期下床活动，肋骨骨折临床愈合，无并发症发生。结论镍钛记忆合金环抱器具有组织相容性好、安全、手术操作简便、创伤小、固定可靠、并发症少，有利于骨折愈合以及改善呼吸功能，是治疗多发性肋骨骨折一种理想的方法。
【关键词】 多发性肋骨骨折;镍钛记忆合金环抱器;内固定术
多发性肋骨骨折是最为常见的胸部外伤之一，患者疼痛明显，多根多处肋骨骨折可导致胸壁塌陷软化，出现胸壁反常呼吸运动，严重影响患者呼吸、循环功能。为消除胸壁浮动，减轻胸壁畸形，尽可能减少并发症风险并缓解患者痛苦，近年来采用内固定材料治疗多发性肋骨骨折已成为一种趋势，并越来越倾向于操作简单和微创化[1]。本院自2008年9月—2011年10月采用镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折患者15例，取得了满意的疗效，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组15例，男9例，女6例;年龄23~61岁，平均38岁。致伤原因：道路交通伤10例，挤压伤5例。单侧肋骨骨折11例，双侧4例，骨折4~13根。合并颅脑损伤4例，腹腔脏器损伤3例，血气胸12例，肺挫伤14例，胸骨骨折2例，其他骨折7例。
1.2手术方法全组患者均选择全身麻醉，健侧卧位，对合并血气胸患者首先行剖胸探查予胸内血肿清除、肺挫裂伤修补、止血、膈肌修补等，肋骨骨折复位内固定在完成上述手术操作后进行。术中采取重点固定，即固定对胸廓起到支撑作用的骨折肋骨，而非骨折肋骨全部固定。根据需要固定的肋骨部位及数量选取纵行或斜切口。逐层切开胸壁各层组织，保护肋间神经和肋间血管无损伤，暴露骨折端，去除骨折端软组织，无需过多剥离骨膜，手法解剖复位后组织钳固定，根据骨折处肋骨弧度、直径选择适当型号的镍钛记忆合金环抱器，置于0~4℃消毒冰生理盐水中，用撑开器缓慢将环抱器臂部撑开，迅速将其置于已整复的骨折端，检查环抱器位置正确后，用40℃~45℃热生理盐水纱布湿敷，环抱器快速闭合固定肋骨，活动肋骨两端以证实固定效果。同法固定其他肋骨。一般固定3~4根肋骨即可起到支撑胸廓塌陷、消除反常呼吸的作用。对后肋的固定，最高可达到第4肋，第1~3后肋骨折因有肩胛骨保护不需行内固定。对非常靠近椎体的后肋骨骨折，由于该处骨折常较稳定，而且不易安置环抱器，以非手术治疗为主。术毕紧密缝合各层组织。术后加强呼吸道管理，对清醒患者，鼓励早期下床活动、咳嗽，预防肺不张等并发症;对危重患者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸等。常规使用抗生素3~5天，观察胸腔闭式引流管引流量及性质，结合术后胸片择期拔除引流管。
2结果
12例患者术后疼痛明显缓解，呼吸状况明显改善，复查胸片、胸部CT，胸部畸形显著好转，无肺不张、肺部感染、胸腔出血等并发症。切口一期愈合。3例因颅脑损伤、呼吸功能不全，呼吸机辅助呼吸恢复。术后8~18个月复查胸片，无骨折移位，骨折全部骨性愈合，内固定牢靠，无折断、松动等内固定失败发生。因镍钛记忆合金材料组织相容性好，一般不需取出。如患者需要取出，可于术后1年由原切口取出环抱器。
3讨论
在因车祸伤及坠落伤入院的患者中，肋骨骨折是常见的创伤，多发性肋骨骨折，常由于骨折错位，断端刺破胸膜、肋间血管及肺组织，造成血气胸，严重者因胸壁软化，出现反常呼吸，影响呼吸、循环功能，严重者可造成急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生，是胸外伤需要积极处理的急症[2]。采用操作简单、安全、手术创伤小、固定可靠的方法治疗“连枷胸”是临床治疗严重胸部外伤的发展方向。
3.1手术内固定治疗适应证(1)胸廓多处肋骨骨折塌陷造成畸形明显，形成反常呼吸;(2)多发性肋骨骨折合并血气胸需开胸探查或进行其他手术同时行肋骨固定术;(3)骨折端移位明显、粉碎性肋骨骨折，有可能损伤神经、血管，保守治疗致畸形愈合影响呼吸功能;(4)多发性肋骨骨折有顽固性疼痛，咳嗽无力，不能有效排痰导致呼吸困难者;(5)无创机械通气治疗效果差或脱机困难;(6)年轻患者对美观要求较高而骨折端移位明显，保守治疗可能致胸廓畸形者。对于骨折数少于3根、无明显骨折移位、无明显疼痛症状、不影响咳痰、血氧饱和度正常者不主张行手术治疗。
3.2手术时机的选择手术时机的选择应根据患者具体情况而定。本组病例有l例因脾破裂、失血性休克伴多根多处肋骨骨折、血气胸患者，因病情危重，急诊行脾脏切除及胸腔闭式引流术，术后3~5天患者病情稳定，胃肠功能恢复，再行肋骨内固定手术治疗，效果良好。反之如多根多处肋骨骨折伴反常呼吸、胸内脏器损伤需剖胸探查以及开放性肋骨骨折等均属急诊手术内固定指征。对伤情相对稳定的肋骨骨折，笔者认为在做好充分术前准备的前提下，伤后2~3天手术较为安全[3]。否则易出现肺不张、肺部感染、呼吸窘迫综合征(ARDS)等并发症。
3.3骨折内固定材料的选择内固定材料包括钢丝、克氏针、薄形钢板、可吸收钉及环抱器等。克氏针、钢丝金属材料因固定不牢靠，活动后容易骨折移位;小钢板固定，虽固定牢靠，但往往需剥除较多骨膜，增加手术时间和手术风险，且都需二期手术取出，增加组织创伤;肋骨髓内钉需插入骨髓腔内，容易出现感染，且固定效果不牢靠。而镍钛记忆合金环抱器是利用环抱臂对骨折两端骨表面的握持力来维持骨折端的稳定，对骨膜和髓腔血供干扰小，且记忆合金环抱器具有良好的组织相容性，低分子蜕变性和较强的抗腐蚀性，符合人体对植入材料的要求[4]。
3.4镍钛形状记忆合金环抱器肋骨骨折内固定的优点(1)手术技术要求简单，操作简便，不用骨钻，减少了术中出血，避免了钢板固定广泛剥离骨膜而致骨不连，又避免了钢丝固定损伤胸膜、肺组织的危险;(2)行切开复位记忆合金内固定，能尽快稳定骨折，迅速缓解疼痛，改善呼吸功能;(3)减少对胸膜的刺激，胸腔内渗出减少;(4)有效恢复胸廓完整性，同时改善胸廓外观，起到美容和整形作用[5]。
【参考文献】
1卓锦春，赵学维，徐志飞.创伤性连枷胸的诊治进展.山东医药，2008，48(15)：110-111.
2李辉. 现代胸外科急症学. 北京：人民军医出版社，2006：524-526.
3赵青，陈瑜.镍钛合金环抱器内固定治疗连枷胸临床观察.西南国防医学，2009,19(9):899-901.
4张亦工，张磊，樊城虎，等.形状记忆合金在骨科的临床应用.临床骨科杂志，2004，7(2)：226.
5卢波，高锦平，胡仲贤，等.记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折.中外健康文摘，2011，8(4)：19.