异位妊娠的诊断

【关键词】  异位妊娠;超声;血清β-hCG;子宫内膜

　　异位妊娠是指受精卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，又称宫外孕，约占妊娠妇女发病率的1%~2%[1]，以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍受精卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，因而引起输卵管妊娠流产或破裂。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。异位妊娠是妇科常见急症，如果不能及时、恰当治疗，可导致死亡。因此，尽早而准确的诊断具有重要临床意义。

　　1概述

　　随着超声技术的发展，快速、敏感的血清激素的测定和对异位妊娠相关风险因素的认识及警觉意识的提高，对异位妊娠诊断的准确度也不断提高。尽管如此，仍有大约一半异位妊娠的妇女在她们第一次就诊时没有得到准确的诊断[2]。早期诊断可降低输卵管破裂的风险，并提供更多保守治疗的选择[3]。诊断异位妊娠的关键是排除宫内妊娠，通过阴道超声确定宫内妊娠或异位妊娠时可直接做出诊断[4]。目前，应用阴道超声检查结合血清β-hCG的检测可准确诊断未破裂异位妊娠。但是，仍有许多妇女应用阴道超声检查不能确定受孕位置，被称为“未知部位的妊娠”(pregnancy of unknown location，PUL)[5]。Cantwell等[6]对“未知部位妊娠”妇女的研究表明，虽然大多数“未知部位的妊娠”妇女随后被确诊为宫内妊娠失败(自然流产)或正常宫内妊娠，但仍有7%~20%的妇女被诊断为异位妊娠。因此，对“未知部位的妊娠”妇女应采取其他措施进一步诊断和随访，最终确定妊娠部位。1985年，随着β-hCG 鉴别诊断概念的提出，β-hCG 在异位妊娠诊断中的价值得到了极大地体现[7]。据报道，当β-hCG浓度超过6500IU/L时，如果超声检测在宫腔内没有发现妊娠囊，诊断异位妊娠的有效率为98%[7]。随着诊疗水平的提高和高分辨率的经阴道超声扫描技术(TVS)的引进，即使β-hCG水平明显低于6000IU/L时，应用TVS也可准确诊断异位妊娠 [8]。

　　2经阴道超声检查诊断

　　异位妊娠高分辨超声检查法尤其是经阴道途径，可以准确确定早期妊娠，分辨正常妊娠和异位妊娠[9]。在妊娠5.5周左右，经阴道超声检查几乎100%辨别宫腔内妊娠囊[10]。此外，宫内妊娠的确切诊断除了超声显示宫腔内妊娠囊外，还应显现卵黄囊或胚芽[11]。因为，异位妊娠可能由于局部蜕变子宫内膜的分解而伴有“宫腔内假性妊娠囊”——子宫内膜腔积液。有经验的B超大夫能够区分早期妊娠胚囊和宫腔内假性妊娠囊。在大多数情形下，确定宫腔内妊娠基本可排除异位妊娠。然而，也有宫腔妊娠和异位妊娠同时发生的情况[12]。这种情况非常少见，约四万分之一，常见于辅助受孕，但诊断困难。如果宫腔内妊娠囊缺失，常常在输卵管内见到附件肿块而诊断异位妊娠。Condous 等报道[13]如果附件出现非囊性肿块且子宫腔是空的，诊断异位妊娠的敏感度为84%~90%，诊断特异性为94%~99%。但有时候也会出现假阳性，例如黄体、囊肿、输卵管积水或子宫腺肌瘤等可能被误认为异位妊娠。反之，如果异位妊娠较小或因子宫肌瘤等因素所致异位妊娠胚囊被遮掩也会出现假阴性。因此，在没有症状的情况下，异位妊娠可能被漏诊。大约80%的异位妊娠发生在卵巢黄体一侧，黄体的确定有助于探明附件肿块，这个肿块在超声检测时靠近卵巢区域呈不均匀回声，轻微触压可移动;有的妊娠囊会出现心脏搏动。如果在子宫周围或子宫-直肠陷窝见到游离液体，也应考虑异位妊娠的发生[14]。因为在早孕期，由于血管的渗透性增加，子宫-直肠陷窝处可出现有很少的游离液体，往往被忽视。

　　3血清β-hCG浓度血清

　　β-hCG 浓度的改变一直用于预测未知部位的妊娠结果[15]，Kadar等[16]首次报道妊娠妇女血清β-hCG 浓度的动态变化，他们的研究表明，在正常的妊娠过程中，妊娠早期每48h血清β-hCG 浓度至少增长66%。最近的研究表明正常妊娠妇女每48h β-hCG最小增加50%~66%[17]。一些宫腔内非活胎妊娠血清β-hCG也呈现指数性增加，因此，正常β-hCG变化并非是活胎妊娠的特异诊断指标，但是，如果缺乏预期的β-hCG增加，则提示妊娠失败。如果β-hCG浓度呈快速下降趋势，2天降低21%~35%或更多，预示自然流产[18]。对异位妊娠病例而言，71%异位妊娠患者，β-hCG浓度连续增长的速率较正常宫腔内妊娠预期增长的速率更为缓慢，而降低速率较自然流产预期更加缓慢[19]。如果β-hCG浓度降低，应连续测定β-hCG浓度，直至检测不到。同时也要注意，β-hCG浓度持续降低可能发生异位妊娠破裂[20]。如果病史不符合自然流产特征，或β-hCG 浓度持续增高，超声检测不能确定妊娠部位，应考虑异位妊娠的可能，并制定出相应的治疗策略，以备紧急需要。

　　4血清孕激素

　　虽然没有确切的孕激素水平来区分异位妊娠和正常宫腔内妊娠，但是测定孕激素浓度有助于判定是否异常妊娠(正常宫腔内妊娠流产或异位妊娠)[21]。血清孕酮水平≥50ng/ml的妇女中97%为正常的宫内孕。2%异位妊娠血清孕激素水平≥50ng/ml;≤5 ng/ml为异常妊娠，包括异位妊娠、流产。虽然孕激素测定不能轻易辨别异位妊娠和失败的宫腔内妊娠，但是，如果孕激素浓度较低(<5ng/ml)，可以作为诊断异位妊娠的参考指标，对该孕妇引起足够重视[22]。

　　5腹腔镜诊断

　　如果怀疑异位妊娠，超声检查又不能确定时，需要腹腔镜检查。腹腔镜检查被认为是诊断异位妊娠的最准确诊断方法。但是，一些较小的异位妊娠在腹腔镜或剖腹探查时可能不被发现。一项研究报道，对44例妇女实施宫腔镜检查，有2例没有异位妊娠迹象，后来有1例确诊为异位妊娠[21]。替代腹腔镜的诊断方法就是反复超声检查，尤其是当β-hCG浓度接近1500IU/L时。

　　6子宫内膜活组织检查

　　子宫内膜活组织检查是帮助诊断早期异位妊娠的一个很重要的方法，对未确定部位的妊娠，可采取子宫内膜活组织检查。Stovall等[23]报道子宫内膜活组织检查在血清孕酮<5ng/ml，β-hCG异常升高，超声未见宫内孕时应用。诊断性刮宫后若有绒毛，基本可以排除异位妊娠的可能;若无绒毛，诊刮后24h血β-hCG继续升高，可以推断为异位妊娠;如果诊刮后12h血β-hCG下降<15%，异位妊娠不能排除;假如诊刮后虽未见绒毛，血β-hCG逐渐下降，一部分患者可能为宫腔内妊娠流产，胚胎已排出，一部分为异位妊娠患者自然流产、自行退化、吸收，不需处理，但需检测血β-hCG至正常范围。如血β-hCG先下降又持平或升高者，说明滋养细胞仍存活，需要及时处理。异位妊娠是一种影响育龄妇女身心健康、甚至生命的疾病，因此，异位妊娠的诊断和治疗显得十分重要。一般情况下，采用阴道超声检查，结合血清β-hCG检测可以准确诊断异位妊娠。但是，仍有部分特殊病例没有得到准确的诊断，因此，对未明确妊娠部位的妇女应持续随访，采取更多的诊断方法直至最终明确诊断。

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