鼻内镜下双径路手术治疗上颌窦黏膜下囊肿

【摘要】  目的探讨彻底清除上颌窦黏膜下囊肿并防止复发的治疗方法。方法对56例上颌窦黏膜下囊肿行鼻内镜下双径路手术，术中彻底清除病变。结果随访1年，无并发症，治愈率达100%，无复发。 结论该方法对彻底清除上颌窦黏膜下囊肿、避免复发具有优越性。

【关键词】  鼻内镜手术;治疗;上颌窦黏膜下囊肿

　　Treatment for submucous cyst of maxillary sinus by double track operation under sinus endoscopy

　　HUANG Cheng-lin,LI Chuan-long,ZHANG Chun-jie.Otolaryngology Department of Navy Qinhuangdao Hospital,Qinhuangdao 066001,China

　　ObjectiveTo observe to clear away submucous cyst of maxillary sinus and preventing its recurrence.Methods56 patients were treated with double track operation under sinus endoscopy. The submucous cyst of maxillary sinus was cleared away completely.ResultsThere is no complication after one year following up.The cure rate is 100% and recurrence rate is 0.ConclusionIt shows that the method has the advantage of clearing away the submucous cyst of maxillary sinus and preventing recurrence.

　　[Key words]Sinus endoscopy;Treatment;Submucous cyst of maxillary sinus

　　本科于2000年1月以来，采用鼻内镜下经鼻腔、上颌窦前壁双径路手术治疗上颌窦黏膜下囊肿56例，疗效满意，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组56例，男30例，女26例;年龄14～65岁，平均37.2岁;单侧52例，双侧4例。单纯上颌窦黏膜下囊肿38例，合并慢性筛窦炎、上颌窦炎者18例，Ⅰ型1期8例，Ⅰ型2期10例;全部病例术前均行鼻窦水平位、冠状位CT检查确诊，术后均行病理检查确诊。

　　1.2手术方法采用国产鼻窦内镜及其配套手术器械(杭州桐庐尖端医学器械总厂生产)，6例在全麻下进行，其余均在局麻下进行，鼻腔内用1%丁卡因30ml加盐酸肾上腺素3ml(浓度为10：1)行鼻腔黏膜表面麻醉3次，每次5min。2%利多卡因行钩突前缘、上颌窦前壁局部浸润麻醉，蝶腭神经节阻滞麻醉。对单纯性上颌窦黏膜下囊肿采用下鼻道和上颌窦前壁径路。将下鼻甲向内侧骨折，用0.5cm上颌窦套管针从下鼻道上颌窦穿刺处刺入上颌窦后拔出。用尖刀在上尖牙牙龈上0.5cm处做一3mm的横形切口，切至骨面，用0.5cm上颌窦套管针从尖牙窝处刺入上颌窦，将针芯拔出，留下套管。内镜从上颌窦前壁进入窦内，吸引器和上颌窦息肉钳从下鼻道内进入窦内，将囊肿摘除。根据病变部位可在两窗口之间交替使用内镜、吸引器和手术器械。术后不需填塞，上颌窦前壁切口不需缝合，四尾带加压包扎48h，术后第5天从下鼻道口冲洗上颌窦腔。术后全身应用抗生素预防感染。对上颌窦黏膜下囊肿合并鼻窦炎者，切除钩突，咬除筛泡，开放筛窦，扩大上颌窦自然口至上下径为6～8mm，前后径12～15mm。上颌窦前壁处理同单纯性上颌窦黏膜下囊肿。内镜从上颌窦前壁进入上颌窦，吸引器和上颌窦息肉钳从中鼻道开窗口进入，将囊肿摘除。根据病变部位可在两窗口间交替使用内镜、吸引器和手术器械。术后凡士林纱条填塞中鼻道，于48h取出。第5天清理术腔并冲洗上颌窦，围手术期应用抗生素、全身和局部糖皮质激素治疗。

　　2结果

　　本组术后均无并发症发生。随访1年，所有病例均治愈。上颌窦前壁切口愈合良好，且无面部麻木感。下鼻道钻孔均闭锁，上颌窦自然口通畅，窦腔黏膜正常，无分泌物，未见囊肿复发。

　　3讨论

　　上颌窦黏膜下囊肿包括黏液腺囊肿和浆液囊肿两类。黏液腺囊肿由于窦黏膜黏液腺因低度炎症或变态反应，引起腺管口堵塞，黏液积存，腺腔扩大而成。浆液囊肿可能由于炎症感染或变态反应使窦黏膜毛细血管壁渗透性发生改变，致血浆外渗，积存于黏膜下层的疏松结缔组织内，逐渐膨胀、扩大而成。可引起头痛和间歇性从鼻腔流出黄绿色液体，平时亦可无症状[1]。因其生长到一定程度后可停止生长或自行破裂，所以不主张立即手术，可进行临床观察。如有明显症状或患者精神压力过大，可手术切除。鼻窦冠状位和水平位CT检查是上颌窦黏膜下囊肿确诊的有效手段，不但能确定囊肿的位置，而且可判断是否合并鼻腔、鼻窦的其他病变，以便合理选择术式。上颌窦黏膜下囊肿的传统手术方法为上颌窦根治术。上颌窦根治术可在直视下观察上颌窦内的情况，彻底清除病变。但需做口内切口，分离上颌窦前壁组织过多，上颌窦前壁凿孔较大，窦内需填塞碘仿纱条。术后面部肿胀明显，还需抽除窦腔内碘仿纱条，拆除口内缝线。手术创伤较大，患者较痛苦。术后可遗留上唇及上齿麻木的并发症，且下鼻道造口易闭锁。而功能性鼻内镜手术单纯鼻腔进路使窦内病变清除困难，特别是病变位于上颌窦的底部、内下方或病变充满上颌窦时，鼻内镜不易完全看清，更不易处理[2]。或虽能清除病变因操作困难而需要大大延长手术时间。鼻内镜下经鼻腔、上颌窦前壁双径路手术可清楚地观察到窦内的情况，使手术在明视下进行，有利于病变彻底清除。内镜和咬钳、吸引器等手术器械从鼻腔和上颌窦前壁不同径路进入上颌窦内，不致发生交叉碰撞，便于操作。鼻内镜经套管插入鼻窦，镜头不受血污，观察更加清晰、快捷。由于上颌窦引流是通过纤毛运动从窦底和四壁向窦口处输送，窦口是引流的通道，纤毛输送功能是引流的条件[3]。而下鼻道造口不符合窦腔分泌物排出的生理途径，除坐立位以外，造口也不能起到重力引流作用，且因改变了上颌窦腔内纤毛系统均朝向上颌窦自然开口的生理引流方向，从而形成自然开口与开窗处的“环形流动”，日后可引起上颌窦炎的复发[4]。而且下鼻道造口术后封闭率很高，造口本身也是对鼻腔及鼻窦结构的破坏，故本组对上颌窦黏膜下囊肿合并慢性筛窦炎、上颌窦炎的患者，本组选择中鼻道和上颌窦前壁径路，即清除了窦内囊肿，又解除了窦口鼻道复合体区域的病变，重建黏膜纤毛清洁功能和良好的环境，使窦口的引流通畅，恢复其生理功能。上颌窦前壁钻孔很快闭锁，切口愈合良好，未破坏上颌窦的正常结构。对单纯性上颌窦黏膜下囊肿患者，因其窦口引流通畅，故用0.5cm上颌窦穿刺针从下鼻道和上颌窦前壁钻孔进入，既不破坏上颌窦自然开口的结构和生理功能，因其术后很快闭锁，又不破坏鼻腔及鼻窦的正常结构。鼻内镜下经鼻腔和上颌窦前壁双径路手术是传统上颌窦手术和鼻内镜手术的改良术式，在一定程度上弥补了上颌窦根治术和单纯鼻腔径路鼻内镜手术的不足。该术式具有视野清晰，无盲区，清除病变组织彻底，术中损伤小，术后反应轻，且并发症少等优点，值得在临床上推广。

【参考文献】
  　　1卜国铉.鼻科学，第2版.上海：科学技术出版社，2000：519-520.

　　2陈鹏飞，毛庆兰.经鼻内镜改良上颌窦根治术36例临床观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(17)：811.

　　3萧碧君，王海青，刘慧敏，等.上颌窦窦口阻力慢性上颌窦炎及窦口黏膜病变.中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(3)：182.

　　4汪向阳.鼻内镜下微型柯一陆手术治疗上颌窦病变.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2007，15(5)：377.