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【摘要】 目的探讨3例羊水栓塞患者不同的临床表现，治疗方法，总结认识与体会。方法回顾性分析本院经治的3例AFE病例，对其临床救治过程进行剖析，总结抢救成功因素。结果 3例患者均抢救成功，剖宫产术中发生的2例急性AFE，采用给氧、大剂量地塞米松、肾上腺素、阿托品、多巴胺等综合急救，全部救治存活。产后以出血为主的1例AFE经纠正DIC、子宫切除后救治存活。结论抢救成功的关键为识别早期症状。较大剂量肾上腺皮质激素可阻断发病环节，快速补充血容量及凝血因子，充分供养，如需切除子宫应行全子宫切除。
【关键词】 羊水栓塞 ;早期诊断;肾上腺素;全子宫切除
Clinical analysis of 3 cases with successful treatment of amniotic fluid embolism
SUN Ling-yu. Qingdao City Maternal and Child Health Hospital,Qingdao 266021,China
ObjectiveTo observe 3 cases of amniotic fluid embolism in patients with different clinical manifestations,treatment,knowledge and experience summary.MethodsThe treatment of the 3 patients with amniotic fluid embolism were analysed retrograde so as to make a summary of the successful factors on therapy.Results All 3 cases were rescued successfully,2 patients with AFE during cesearean section were treated successfully using a combinational measurement of oxygen delivery,large doses of dexamethasone,adrenalin,atropine,dopamine,and etc.1 patient with AFE characterized by postpartum hemorrhage was also treated successfully after correction of DIC and hysterectomy.ConclusionThe critical treament of AFE were consisted of : identification of the precursory signs,interrupting pathophysiology of AFE with larger dose of corticosteroid hormones,replacement of volume together with blood products and coagulation components as well as respiratory support and total hysterectomy if necessary.
[Key words]Amniotic fluid embolism; Early diagnosis; Adrenalin; Total hysterectomy
羊水栓塞(AFE)是产科一种严重的分娩期并发症，发生率低，一旦发病，病情凶险，产妇死亡率高达70%～80%[1]，临床通常表现为突发的低血压、低氧血症及消耗性凝血等。现对本院6年间羊水栓塞诊治的3例患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对羊水栓塞的诊治水平。
1资料与方法
1.1一般资料3例为2008—2010年6月收治病例，第一例年龄25岁，第一胎孕39周因持续性枕横位剖宫产术中出现;第二例32岁，第一胎孕40周要求剖宫产，术中出现;第三例29岁，第一胎孕38周顺产。
1.2临床表现第一例因持续性枕横位，活跃期停滞剖宫产，术中切开子宫吸羊水时，产妇突然寒战，呛咳，意识障碍，BP 80/40mmHg，HR 30次/min，持续约3min，娩出胎儿后子宫收缩差。第二例要求剖宫产，术中胎盘娩出后2min，产妇突感胸闷，气急，烦躁，紫绀，呼吸困难，BP 80/30mmHg，HR 140次/min,SaO2 80%，子宫收缩差，子宫浆肌层即出现片状瘀血。第三例顺产，属急产，总产程<3h，胎盘娩出后约10min，产妇突感视物模糊，胸闷，憋气，随即出现昏迷，BP 70/50mmHg，HR 40次/min，SaO2 82%，出现阴道持续少量不凝血。
1. 3辅助检查3例羊水栓塞均有凝血功能异常：3P试验阳性，血小板<100×109并进行性下降，纤维蛋白<1.5g/L，并进行性下降，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间均大于正常值。3例均抽取腔静脉血找有形物质，其中2例找到胎儿有形成分。
1. 4抢救及预后诊断羊水栓塞后立即予：(1)开通多条静脉通道，并行全套凝血功能检查，同时进行备血等。(2)呼吸管理，正压吸氧，氧流量5~10L/min，保持血氧饱和度90%以上，必要时可行气管插管，次3例患者均给予正压吸氧。(3)根据病情使用罂粟碱30mg静脉推注，后60mg静脉滴注，阿托品0.5~1mg皮下注射解除肺动脉高压，西地兰0.4mg防治心力衰竭。3例均使用了罂粟碱和阿托品，其中1例使用了西地兰。(4)抗过敏，应用肾上腺皮质激素地塞米松，地塞米松20mg静脉推注后20mg静脉滴注，而后应用多巴胺。3例患者均接受了抗过敏治疗。(5)防治DIC，补充大量凝血因子，冷沉淀、血浆、纤维蛋白原、白蛋白等。(6)产科处理：第一例羊水栓塞发生在胎儿娩出前，积极改善孕妇呼吸，循环功能，防治DIC及抢救休克同时，迅速娩出胎儿，子宫收缩差，行子宫动脉结扎术及子宫背带式缝合后好转。第二例子宫表面迅速出现瘀斑，针眼渗血，行子宫动脉结扎及子宫背带式缝合均无效，最终行子宫全切术。
2讨论
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞，休克，弥漫性血管内凝血(DIC)，肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症，是无法预测的产科急症。它的病因不明确，既往认为羊水进入血液循环发病机制是肺血管机械性梗阻引起肺动脉高压，肺水肿，左心衰，低血压，低氧血症。近年来有学者认为不完全是羊水中有形成分引起机械性栓塞，而是羊水进入母体血循环后引起血管活性物质释放是重要因素，称之为“妊娠过敏样综合征”[2]，但并不是IgE参与的Ⅰ型变态反应，Christiansen等[3]认为AFE的发病机制可能是无抗体参加的过敏样反应。常发生于妊娠后3个月，分娩时或损伤性分娩，急产。AFE并没有一致的危险因素，年龄大的经产妇，强有力的宫缩或急产，子宫刺激物的应用，死胎，巨大儿，羊水污染都可能提高AFE的风险。
2. 1诊断 以往在中央肺循环中发现胎儿的鳞状上皮或其他碎片被认为是羊水栓塞的确诊标准，而事实上，鳞状上皮或其他碎片往往比较少见，而且不能在发病早期发现。本组病例只有2例(2/3)在腔静脉血找到羊水有形成分。而最近研究表明，正常孕妇血中也可找到鳞状上皮和其他羊水成分，而且更多是一种污染[4]。因此，目前国内外多主张主要依据AFE的典型症状和体征，不典型AFE以凝血功能障碍为首发症状：产妇出现原因不明的急性低血压或心脏骤停;急性缺氧，表现为呼吸困难，紫绀或呼吸停止;阴道流出不凝血，首先考虑为羊水栓塞。并有以下3项以上异常作为诊断AFE并DIC的标准：(1)血小板数<100×109/L或进行性下降;(2)凝血酶原时间延长或缩短3s以上或呈动态变化;(3)纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降;(4)3P试验阳性或D-二聚体>500μg/L;(5)血片中破碎红细胞比例>2%。对非典型病例通过鉴别诊断排除其他原因后确定诊断，边诊断边治疗，对早期有效救治病人起到积极作用，尤其适于基层医院。
2. 2治疗
2. 2.1恢复心肺功能及抗过敏治疗心肺功能衰竭是导致迅速死亡的原因，改善缺氧是抢救成败的关键因素之一。故一旦确诊应以最快速度保持呼吸通路，予正压高浓度供氧，氧流量每分钟10L，鼻导管给氧效果不好，应采用面罩法供氧。使血氧饱和度在90%以上，如病人意识丧失，紫绀，氧饱和度下降应给予气管插管进行正压给氧，无自主呼吸时需使用人工呼吸机切不可犹豫姑息，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧，低氧对心肌有损害造成左心功能障碍，故需保护心肌。鉴于羊水栓塞的核心问题是过敏，所以改善缺氧的同时迅速应用肾上腺皮质激素如地塞米松20mg静脉推注(尤其出现前驱症状：寒战、胸闷、呛咳等时应用有预防羊水栓塞的作用);而后20mg静脉滴注，可以减轻或阻断发病[5]。肾上腺素是抢救过敏性休克和心脏骤停最经典药物。而急性AFE最初的病理生理改变恰是过敏性休克和心源性休克。从药理上讲，肾上腺素能兴奋心肌，从而改善改善AFE时的心跳微弱;升高血压而纠正AFE时的低血压;松弛支气管而治疗AFE时的呼吸困难。但缺点是：肾上腺素在扩张冠状血管的同时却使内脏小血管收缩。故在紧急救治时，需配合使用能使肾、肠系膜等内脏小血管扩张的药物多巴胺，从而可能起到良好的治疗效果[6]。本组资料中3例患者均使用肾上腺素和多巴胺抢救成功的临床实际情况来看，也证实了肾上腺素在急性AFE中的使用价值。
2.2.2循环支持及DIC的治疗 循环支持及输血输液在治疗AFE时是首要的。AFE患者在出现胸闷、气急等前驱症状后均迅速进入DIC的纤容亢进阶段，表现为大量的阴道不凝血。主张及早应用大量的新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等及时补充凝血因子，并在中心静脉压检测下迅速补充有效循环，保持血压100/60mmHg，血球压积30%以上，尿量30ml/h以上。对于肝素的应用在AFE的治疗中尚有争议，重要的是难以选择最佳时机，应用不当反而加重病情[7]，本组病例均未使用肝素，尚需在以后的使用中积累经验。
2.2.3产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前者，应积极恢复心肺功能，防治DIC及抢救休克，病情好转后迅速终止妊娠。宫口尚未开全者应行剖宫产术，腹腔留置引流管及接引流袋，记录腹腔出血量，及时判断病情变化。宫口已开全，胎先露位于棘下者可行产钳助娩缩短产程。无论何种分娩方式均应做好新生儿窒息的复苏准备[8]，经积极治疗后仍无法控制病情者，宜及时行子宫切除，以阻止胎盘剥离面大血窦的出血，而且可以阻止羊水内容物继续进入母体血循环，控制病情不再恶化，由于残留的宫颈管静脉丛管腔内亦有大量羊水栓子，故需做全子宫切除。
2.3预防做好羊水栓塞的早期预防工作。其措施为：(1)顺其自然阴道分娩不能过多干扰产程进展，严格使用缩宫素，对于胎膜早破或人工破膜后应用缩宫素者要警惕AFE的可能，应用缩宫素时应防止宫缩过强，应有专人监测缩宫素的浓度，慎用米索前列醇;(2)妇产科医生对孕妇做阴道及宫颈检查或操作时，一定要动作轻柔，准确，避免产道损伤;(3)人工破膜时需在宫缩间歇期进行，不宜随便行扩张宫颈及人工剥膜;(4)在第二产程中严禁暴力按压孕妇腹部迫使胎儿娩出;(5)严格掌握剖宫产指征，切开子宫下段时切口宜先小，宫缩间歇期破膜后尽量吸出羊水以防其进入子宫血窦，然后扩大切口，迅速协助胎儿娩出;(6)对于高龄、多产妇女分娩、胎膜早破、胎盘早剥、剖宫产等AFE诱发因素的患者，在产程处理时要做好AFE的预防措施;(7)宫缩过强或强直性宫缩时，应用镇静剂如安定、杜冷丁和子宫肌肉松弛药硫酸镁抑制宫缩[9]。
【参考文献】
1乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2004：228.
2Clar SL.New concepts of amniotic fluid embolism：a review.Obstet Gynecol Surv，1990，45⑹：360-368.
3Christiansen，Lydia R,Collins，et al.Pregnancy-associated deaths：a 15-year retrospective study and overall review of matermal pathophysiology.AM J Foresic Med and Patho，2006，27(1)：11-19.
4靳家玉，施颖.羊水栓塞的研究进展.中国全科医学，2004，14(7)：1031-1032.
5 黄醒华.羊水栓塞的诊断与急救.全国妇产科出血学术研讨会论文集,2001,17214.
6沈山.羊水栓塞救治成功5例的临床研究.中国优生与遗传杂志，2008，16(11)：73.
7张小勤.羊水栓塞14例临床诊治结果分析.中国实用妇科与产科杂志，2007，23(5)：384-385.
8 赵敏琦.羊水栓塞的早期诊断与急救.中国妇幼保健，2007，22：282.
9陈梅.羊水栓塞的病因与早期预防.中国医药导报，2007，12：153.