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【摘要】 重症监护室(ICU )患者病情较重,多处于高度应激状态,其中以机械通气患者尤为突出,原有基础疾病困扰加上气管插管的不适、疼痛及被约束于病床上常使患者焦虑和躁动而影响抢救及治疗,常需药物进行镇痛镇静治疗。ICU镇静、镇痛治疗进展强调：(1)程序化镇静;(2) 药物的联合应用;(3) 识别引起疼痛的原因以避免不加区别地应用镇静、镇痛药物;(4)个体化应用镇痛镇静药物;(5)加强患者的护理。
【关键词】 重症监护;镇静;镇痛
ICU 病人,特别是机械通气的病人常需要充分镇静、镇痛。通过镇静、镇痛治疗可以提高病人对气管插管和有创性诊断技术过程的耐受,有利于机械通气,还可以减少血流动力学变化及抗焦虑作用。ICU内特殊的环境设置和治疗、护理相关操作是引起ICU患者疼痛与不适的常见原因,不利于危重患者的康复。传统采用镇静镇痛药物来消除病人疼痛、不适感及减轻病人焦虑、躁动的情绪。近些年来,对于危重患者镇痛、镇静的认识发生了很大的变化，本文综述ICU镇静、镇痛的治疗策略和进展。
1镇静、镇痛药物的应用
理想的镇静药物应具备的条件是：起效快，剂量-效应可预测;半衰期短，无蓄积;对呼吸循环抑制最小;代谢方式不依赖肝肾功能;抗焦虑与遗忘作用同样可预测;停药后能迅速恢复;价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。ICU内现在常用的镇静药物有苯二氮艹卓类：咪达唑仑、安定 ;丙泊酚;中枢性α-受体激动剂：右美托咪定。咪达唑仑起效快，半衰期短，清除时间短，经肝肾代谢，对呼吸循环抑制最小，抗焦虑与遗忘作用可预测，性价比高。丙泊酚苏醒快，起效快，主要用于短期镇静，不用于16岁以下儿童。安定半衰期长，易蓄积，易致静脉炎，一般用于单次镇静。右美托咪定有双重作用，清醒镇静，无呼吸抑制，抑制肾上腺皮质合成，用于短期镇静，长期镇静安全性有待探讨。咪达唑仑镇静更安全，无输注综合征,循环稳定(低血压发生率低、对血压、 心率影响小),不增加脂肪负荷,再次插管和死亡率低,而且不留痛苦记忆，顺行性遗忘作用强，遗忘评分高，是相对较理想的镇静药物。例如在ICU对患者进行心肺复苏时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应，而在心理护理基础上，给予小剂量咪达唑仑(0.1mg/kg)是控制患者心理应激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。2002美国指南中说明，咪达唑仑或安定应用于急性躁动病人的快速镇静，需要快速唤醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂 。2006中国指南中指出，对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑或丙泊酚来获得快速的镇静，短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚。2010德国指南中指出对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑，在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑。
2治疗进展
2.1程序化镇静程序化镇静是指以镇痛为基础、有镇静计划和目标并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案设计、镇静镇痛监测与评估、每日唤醒、镇静镇痛的撤离。程序化镇静的意义在于可以缩短机械通气(MV)时间、ICU留治时间和总住院天数，显著降低30天死亡风险。镇静方案设计的关键是个体化评估，镇静方案设计的基础是镇痛。镇静/镇痛目标设定主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定。通常的镇静目标是病人安静、易被唤醒、并保持正常的睡眠-觉醒周期，但为保证MV的顺利实施，需深度镇静,所期望的镇静目标应在开始实施镇静时确定，并且常规根据病人临床情况的变化进行调整。最常用的镇静镇痛评估方法是Ramsay评估法[1] 。每日唤醒的方法2000年由Kress提出，每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题，或者逐渐表现出不适或躁动，重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平(Ramsay评分3~4分)， 待脱机条件成熟后停止镇静。2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的。2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度每日唤醒的意义在于可以降低患者MV时间、ICU留治时间和住院时间，减少镇静镇痛药的用量，减少MV相关并发症。镇静镇痛撤离的目的是为了防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生。指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮艹卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状。程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量 。镇静评分有主客观之分， Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要。镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗。程序化镇静的有效实施有赖于医护密切配合。每日唤醒有争议,但总体利大于弊，中美指南推荐使用 。
2.2药物的联合应用常联合应用咪达唑仑及芬太尼。咪达唑仑是水溶性的苯二氮艹卓类药物,有明显的镇静及顺应性遗忘作用,其作用起效快,半衰期短,对呼吸循环抑制作用小,代谢方式不依赖肝功能,与阿片类镇静药物有协同作用,可明显减少阿片类用量[2]。芬太尼是人工合成的阿片类激动剂,作用比吗啡强75～125 倍且作用时间短,代谢无活性、无毒，不良反应小,对血流动力学影响轻微[3]。咪达唑仑与芬太尼联合应用镇静效果优于单独使用咪达唑仑,并且更能维持呼吸循环稳定，提示ICU机械通气病人联合应用咪达唑仑和芬太尼给予镇静、镇痛治疗,起效快、代谢快、副反应少,可降低药物反应。咪达唑仑联合芬太尼作用于ICU患者能保持满意的镇静镇痛效果,有效率100%，Ramsay评分理想,心率、血压、呼吸频率趋于平稳,氧饱和度明显改善,提高了脱机、拔管成功率,从而提高了危重患者的抢救成功率。也有研究指出对机械通气的患者以右美托咪定为基础的镇静能提高咪达唑仑的镇静效果，联合使用咪达唑仑也只需要很低的剂量[4]。
2.3识别原因精神错乱及其他精神症状是危重疾病常见的伴随问题，精神错乱是指神志状态的一种急性改变或变动、注意力不能集中、思维混乱和意识水平的变化等。幻觉、言语紊乱、睡眠、觉醒周期紊乱和无法控制地自行拔除导管等。应设法识别精神错乱并给予对症的精神治疗药物并及时请精神病专家会诊。另外药物和乙醇滥用也是ICU患者出现精神症状的常见原因,大剂量应用镇痛和/或镇静剂治疗超过1周的患者在快速停药后可发生戒断症状。由于药物和乙醇滥用现象较为普遍,应经常评价ICU患者的中毒或戒断症状，一旦发生可更换应用其他药物或再应用原药,然后逐渐撤除[5] 。
2.4个体化应用镇痛镇静药物在危重患者中有许多因素可影响药物的分布容积和清除,如器官功能不全(如肝和肾功能) 、贫血、低容量血症、营养不良、血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性改变、大量治疗药物间的可能相互影响以及可能的积聚反应。ICU中镇静药物最常用的给药途径是经静脉应用,如注射、持续滴注或可控制的镇痛系统。长期用药尤其容易发生药物积聚和过量,及时调整用药可预防发生此类药物积聚现象。
2.5加强呼吸系统、循环系统、皮肤、心理护理ICU患者的疼痛和不适不仅仅是由急性和基础性疾病引起,也可由治疗和护理操作引起,如导管、气管内插管、吸引、物理治疗、更换衣物及移动患者等[6]。 应做好气管插管位置的固定,避免移位或脱出，同时需保持气管插管通畅,及时清除气管内分泌物,保持呼吸道的湿化,避免形成痰痂。给病人定时翻身、叩背,防止坠积性肺炎的发生;应用大剂量镇静镇痛剂时,会使病人的心率减慢或增快,导致血压下降,病人循环稳定时方可镇静,反之慎用;ICU病人自主活动少,应预防压疮的发生。可给病人睡气垫床,每日用温水定时擦拭皮肤,保持皮肤清洁、完整,定时给病人翻身,按摩受压部位。抬、翻病人时动作要轻柔,避免动作粗暴损伤病人皮肤;ICU内很多病人由于气管插管而不能说话，应多和病人进行其他方式的沟通，针对病人的不同情况做好病人的心理疏导,向其介绍病情及有关成功康复的病例,消除病人的恐惧和顾虑情绪,鼓励病人树立战胜疾病的信心,使之主动配合治疗及护理,争取早日脱机拔管。
【参考文献】
1Ely EW，Inouye SK,Bernard GR，et al. Delinum in mechanically ven2tilated patients：validity and reliability of the confusion assessmentmethod for the intensive care unit(CAM2ICU) . JAMA，2001，286(21) ：2703-2710.
2陈伯銮. 临床麻醉药理学. 北京：人民卫生出版社，2000:184.
3姚尚龙，王俊科. 临床麻醉学. 北京：人民卫生出版社,2004：92.
4田昭涛,黄鹤.盐酸右美托咪定用于机械通气患者镇静的临床观察.中国药物警戒,2010,7 (9)：515-516.
5Cammarano WB，Pittet JF,Weitz S，et al. Acute withdrawal syndrome related to the administration of analgesic and sedative medications in adult intensive care unit patients. Crit Care Med，1998，26(4) ：676-684.
6孔海莉,许永华. 重症监护病房患者应激因素的调查研究. 解放军护理杂志，2002，19 (3) ：26-27.