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【摘要】 目的探讨胎盘早剥的诱因、围产儿结局及早期诊治与预防。 方法本院1995年1月—2010年12月共收治孕妇分娩17726例，其中发生胎盘早剥125例，探讨各型胎盘早剥对围产儿的影响。结果妊娠期高血压疾病是导致胎盘早剥的主要诱因，占33.6%，与其他诱因比较，差异有显著性(P<0.05)。Ⅲ度胎盘早剥患者发生新生儿窒息25例，死胎6例，新生儿死亡3例，围产儿病死率占25%，与Ⅰ度及Ⅱ度胎盘早剥患者比较，差异有显著性(P<0.05)。 结论胎盘早剥的主要诱因是妊娠期高血压疾病，它对母婴危害极大，特别是重度胎盘早剥，应尽早诊断，尽快处理，以降低孕产妇的并发症及围产儿病死率。
【关键词】 胎盘早剥;新生儿窒息;新生儿死亡
ObjectiveTo explore the etiology and clinical characteristic of abruptio placentae and its impact on mother and infant and the key points of early diagnosis.MethodsReviewed the 17726 delivery cases from January 1995 to December 2010, 125 of which are cases of abruptio placentae,and analyzed abruptio placentae of various kinds and its impact on infants.ResultsHypertensive disorder complicating pregnancy was the main cause of abruptio placentae, accounting for 33.6%, with a significant difference compared with other causes (P<0.05).There were 25 cases of neonatal asphyxia in third degree abruptio placentae, 6 still births, 3 neonatal deaths, perinatal mortality rate accounting for 25%; with a significant difference compared with first and second degree abruptio placentae (P<0.05).ConclusionThe main cause of abruptio placentae is hypertensive disorder complicating pregnancy. Abruptio placentae, particularly in the severe cases, has extremely negative impact on mother and infant. The active and timely treatment and management of abruption placentae can decrease the perinatal fatality and maternal complications.
[Key words]abruptio placentae;neonatal asphyxia;neonatal death
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，具有起病急、发展快的特点，若处理不及时可威胁母儿生命，胎盘早剥的并发症及围生儿病死率随着病情加重而明显增加。
1资料与方法
1.1一般资料自1995年1月—2010年12月，共收治孕妇分娩17726例，其中发生胎盘早剥125例，发生率0.7%，初产妇91例，经产妇34例;孕妇年龄20~43岁;孕28周~36+6周40例，孕37周~42周85例。
1.2诊断及分类标准胎盘早剥的诊断及分类标准[1]：产前依据发病诱因、临床表现和超声诊断结果确诊，产后依据母体面发现血凝块及压迹等确诊。Ⅰ度：多见于分娩期,胎盘早剥面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右，持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。Ⅲ度：胎盘剥离面积超过胎盘面积1/2左右，患者出现恶心、面色苍白、呕吐、脉搏细数、四肢湿冷和血压下降等临床症状。若患者无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍属Ⅲb。
1.3统计学处理采用SPSS10.0统计学软件，计数资料用卡方检验，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1胎盘早剥与诱因见表1。由表1 中可以看出，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥发生的主要原因，占33.6%，与其他诱因比较，差异有显著性(P<0.05)。其次是各种引产，创伤占第三位。
2.2胎盘早剥产前B超诊断情况见表2。患者产前B超检查提示胎盘早剥72例，诊断阳性率为57.6%(72/125)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥产前B超诊断阳性率比较差异有显著性(F=1.28，P<0.05)。
2.3胎盘早剥与围产儿结局见表3。根据胎盘早剥面积分类，比较围产儿病死率，胎盘早剥Ⅲ度围产儿病死率明显高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盘早剥，三者差异有显著性(F=1.162， P<0.05)。表1125例胎盘早剥患者发病诱因调查结果表2125例胎盘早剥患者产前B超阳性诊断率的比较表3不同程度胎盘早剥与围产儿结局
3讨论
3.1胎盘早剥的病因近年来，胎盘早剥发生率国内平均为0.46%~2.1%[1]，国外报道为1%~2%[2]，可导致20%~60%围产儿死亡[3]，本组研究中胎盘早剥发生率占0.7%，围生儿死亡率为9.6%，与国内外文献报道相符。该病病因尚未阐明，可能病因包括孕妇血管病变、机械因素、宫内压力骤减和子宫动脉压突然升高等，迄今有遗传、易感、免疫反应不良、胎盘缺血、氧化应激等学说[4]。对该病比较公认的两种机制，一种是急性过程，因机械性因素[5],本文有38例外伤或羊水过多孕妇破膜时羊水流出过快，使宫内压骤减、子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离;另一种机制由慢性病变导致，如妊娠期高血压疾病时子宫血管发生痉挛，子宫蜕膜和子宫肌层血管发生急性动脉粥样硬化，管腔变窄，导致子宫螺旋小动脉、远端毛细血管缺血缺氧而发生梗死。在痉挛暂时松弛时。毛细血管又骤然充血导致底蜕膜出血，形成胎盘后血肿，引起胎盘早剥发生。本组由妊娠期高血压疾病导致的胎盘早剥占首位。妊娠期血管病变，必须警惕胎盘早剥[6]。
3.2胎盘早剥的早期诊断 早期诊断胎盘早剥是改善母婴预后的关键，胎盘早剥的典型症状和体征是持续腹痛及阴道流血，腹肌紧张或板状腹，宫缩无间歇，子宫压痛明显。若症状典型临床诊断不难，但对无明显诱因及症状者却容易漏诊。本文无诱因、无症状的胎盘早剥57例，为自然分娩后或剖宫产术中检查胎盘时才发现的，胎盘剥离面全部<1/3。另一原因就是胎盘附着于子宫后壁，剥离面小，使得症状不典型。B超检查是诊断胎盘早剥的有效方法之一，但也存在一定的局限性[7]。本文125例行B超检查，仅72例提示胎盘早剥，漏诊率42.4%(53/125)。因此，不能过分依赖B超检查，还应结合临床及胎心监护。动态观察血红蛋白，持续胎心监护，可发现易漏诊的后壁大面积胎盘早剥。本文有68例胎盘早剥在胎心监护中发现胎心基线上升，较平直，无加速，甚至有晚期减速。
3.3胎盘早剥与围产儿结局本组资料中新生儿早产40例(32%)，新生儿窒息59例(47.2%)，死胎7例(5.6%)，新生儿死亡5例(4%)，围产儿病死率占9.6%。上述指标均显著高于同期住院分娩的发病率，且胎盘早剥时间越长、面积越大，围产儿结局越差，本资料显示胎盘早剥Ⅲ度围产儿病死率达25.0%，明显高于Ⅰ度、Ⅱ度胎盘早剥。及时正确处理胎盘早剥对改善围产儿结局至关重要。胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长病情越严重，并发凝血功能障碍等合并症的可能性越大。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。(1)有胎儿宫内窘迫征象，需抢救胎儿者;(2)胎儿已死，产妇病情恶化，不能立即分娩者;(3)特别对Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，估计不能在短时间内结束分娩者。均需立即行剖宫产结束分娩。
3.4胎盘早剥的预防定期正规产前检查是预防胎盘早剥的重要手段之一，存在高危因素的孕妇应及时治疗，必要时提前入院待产，严密观察产程与持续胎心监护，掌握缩宫素的使用指征，减少医源性胎盘早剥的发生，及时诊治重症胎盘早剥患者，以减少母儿死亡率，减少新生儿的严重后遗症。
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