小儿喉罩在全麻术中保留自主呼吸的麻醉体会

【关键词】  喉罩; 自主呼吸;丙泊酚;异氟醚

　　近年来,喉罩通气技术广泛应用于全身麻醉中。但在小儿喉罩的使用上多用于机械控制通气(IPPV)模式。而置入喉罩后术中保持自主呼吸的麻醉应用报道不多，现将几年来在小儿喉罩下静吸复合全麻术中保留自主呼吸的经验及体会报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　择期手术60例，男47例,女13例;年龄3～10岁;体重12～33kg;手术时间在2h内。手术包括:腹股沟疝修补、鞘膜积液、上下肢瘢痕整形术等肌松程度要求不高的手术。 ASA分级I～Ⅱ级。术前禁饮4h,禁食8h，对有扁桃体肿大、牙齿松动易脱落、上呼吸道感染症的患儿排外。喉罩使用：采用普通型标准喉罩，依体重选择1.5～2.5号。使用前喉罩少量充气，在其背侧涂抹少量水基润滑剂(舒泰)以减少喉罩在插入过程的阻力，同时备好气管插管，以防喉罩置入失败时急用。喉罩置入判定：优：胸廓起伏好，双肺泡呼吸音清晰，辅助通气时无气体从口咽部漏出。良：胸廓起伏良好，双肺泡呼吸音清晰，调整喉罩位置后辅助通气时仍有少许气体从口咽部漏出，SpO2>95%。差：辅助通气时气道阻力大，或有大量气体从口咽部漏出，未见胸廓起伏，听诊呼吸音不清晰，SpO2<95%。

　　1.2 麻醉方法

　　术前病房外开放静脉通道，静注咪达唑仑0.05～0.1mg/kg，阿托品0.015mg/kg。入室后面罩吸氧，监测心电图、血压、心率和脉搏血氧饱和度(SpO2)。诱导：氯胺酮1mg/kg、芬太尼1μg/kg、丙泊酚2mg/kg缓慢静注。待意识消失，咽反射消失，下颌反应丧失后盲探法置入喉罩。置入喉罩后判定为优、良的患儿经辅助通气自主呼吸恢复后接麻醉机半紧闭式通气，麻醉维持：氧气2L/min,低流量吸入0.6%～0.8%异氟醚，静脉复合泵入丙泊酚4mg/(kg·h)。切皮前追加芬术尼1μg/kg，地塞米松0.25mg/kg。术中若麻醉偏浅，静注丙泊酚1mg/kg，SpO2<95%则减少泵注丙泊酚并及时辅助通气。术后完全清醒拔出喉罩送回病房。喉罩插入判为差，经三次复插仍不能成功的立即行气管插管。

　　1.3 观察指标

　　记录术前患儿安静时(T0)、切皮时(T1)、术中10min(T2)、拔出喉罩10min(T3)前BP、HR、SpO2、呼末二氧化碳(PETCO2)值。苏醒时间，术中及术后不良事件，如喉痉挛、呛咳、胃内容物反流、咽痛、声嘶等。

　　1.4 统计分析

　　所有计量资料采用均数±标准差表示，BP、 HR、 PETCO2、SpO2各时点采用配对资料t检验。

　　2 结果

　　60例患儿，喉罩置入： 优46例，占77%，良11例，占18%，优良合计95%，差3例，占5%。T0 、T1 、T2 、T3各时点SBP、DBP、HR比较，手术开始后与术前差异有显著性(P<0.05)，但均在正常范围内，术中各时点差异无显著性(见表1)。SpO2保持在98%～99%。术中自主呼吸下PETCO2保持在33～48mmHg。术毕清醒时间(13.5±6.2)min。无喉痉挛、胃内容物反流及误吸。术后回访无咽痛、声嘶。失败3例，2例在反复置入喉罩后辅助通气时气道阻力大，口咽部漏气明显，1例在置入喉罩后发生呛咳，面罩通气阻力大，SpO2均降至90%以下，为保障安全急行气管插管。表1 患儿各时点血流动力值的变化

　　3 讨论

　　喉罩是一种介于面罩及气管插管之间的新型通气方式，具有创伤小,不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹的优点。对呼吸道刺激小，不影响气管纤毛运动，利于排痰，可减少术后肺不张、肺炎等并发症[1]。喉罩使用中注意：(1)合适的麻醉诱导是正确置入喉罩的关键，丙泊酚作为一种快速有效的静脉麻醉药，产生良好的咽喉反射抑制效应，使下颌松弛，其缺点是呼吸循环抑制强，注射时疼痛。因此在诱导前小剂量氯胺酮可减轻患儿紧张及丙泊酚注射痛所致的体动[2]。术中失败1例皆因诱导时麻醉过浅，发生激烈呛咳。(2)喉罩漏气比较常见，在该组中占18%，主要是喉罩的位置不正。理想的喉罩位置是：喉罩的下端进入口咽底部，食道括约肌上段，罩的上端紧贴会厌的腹面及底部，罩内的通气口正对声门[3]。喉罩的位置不佳，主要原因有：喉罩在喉咽部嵌合位置不佳，其次是喉罩过大或过小。解决的方法：一是重置喉罩，并确保喉罩通气管处在正中位，或调整头部位置，使颈部略屈曲位或头后仰。二是更换喉罩，尽可能选取偏大号的喉罩。喉罩置入后轻度漏气，在自主呼吸下一般不影响通气，仍然可以安全完成手术，但若行机械通气时会遇到很大麻烦，如漏气致通气量降低，气道梗阻、气道压升高导致胃胀、胃内容物反流误吸等危及生命。(3)呼吸道梗阻，因喉罩位置不当，罩体部分遮盖声门或会厌下垂致呼吸道部分梗阻。术中失败2例皆是与此有关。解决方法是及时更换喉罩、重置喉罩及气管插管。喉罩并不能完全代替传统的气管内插管，因此，气管插管当属必备。(4)喉罩属不稳定气道，麻醉期或恢复期易出现移位，术中应注意观察。其次，消化道和呼吸道不能有效隔离，要严防呕吐误吸，术前要严格禁饮食。术中麻醉维持，手术刺激是维持麻醉深度的主因，因此，麻醉药浓度要根据手术刺激深度及时调整，以避免过深麻醉时呼吸及循环的抑制，造成低氧血症及高碳酸血症，过浅麻醉因体动导致喉罩移位，喉罩移位可发生漏气、气道压升高、气道梗阻，严重时发生喉痉挛[4]。异氟醚对呼吸的抑制与剂量相关，兼有支气管扩张作用。低浓度(小于0.8%)下能保持完好的自主呼吸[3]。与丙泊酚静脉复合全麻，术中血流动力学稳定，自主呼吸平稳，术后苏醒快，并发症少，适合基层医院使用。

【参考文献】
  　　1 李小葵， 李天佐. 丙泊酚静脉麻醉与喉罩通气对支气管黏液速度的影响.临床麻醉学杂志，2010，26(11)：936-938.

　　2 宋晓丽，李天佐.脑电双频指数指导下不同麻醉诱导方式对喉罩插入条件的影响.临床麻醉学杂志，2012， 28(1)：1-3.

　　3 曾因明.麻醉学,第2版.北京：人民卫生出版社,2008：57.

　　4 谢荣.麻醉学,第3版.北京：北京科学出版社,1994：70.