点击显示 收起
【摘要】 目的探讨宫颈LEEP(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP)和CKC(cold knife conization)术对术后妊娠结局的影响。方法选择2005年1月—2009 年1月在本院行LEEP或CKC手术并有生育要求的宫颈上皮内瘤变患者为研究对象,同时取同期行阴道镜检查，但未行任何宫颈治疗，并有生育要求的患者为对照组,观察三组间妊娠妇女妊娠结局的差异。治疗组与对照组在年龄、产次及可导致早产的产科合并症方面具有可比性。结果 CKC组早产率(14/36,38.88%)高于对照组(14/68,20.59%)(P=0.048)，风险比为2.455(1.007~5.985)，LEEP组(10/48,20.83%)同对照组相比差异无显著性，早产与锥切的深度密切相关，锥切深度大于15mm后早产风险比明显升高;CKC组平均孕周(36.9±2.4)低于对照组(37.8±2.6)(P=0.049)，LEEP组(38.1±2.4)同对照组相比，差异无显著性;三组剖宫产率差异无显著性;CKC组体重小于2500g的新生儿比率(15/36)明显多于对照组(10/68)(P=0.005)，LEEP组(9/48)无明显增多。结论CKC对术后妊娠结局有一定负面影响，而LEEP术相对安全。LEEP术可以作为生育要求CIN患者优先考虑的治疗手段。
【关键词】 宫颈锥切术;宫颈电环锥切术;冷刀锥切;宫颈上皮内瘤变;妊娠结局
ObjectiveTo examine the consequences of cervical conisation in terms of adverse outcome in subsequent pregnancies. MethodsFrom 2005 January to 2009 January, patients with request of pregnancy, who received LEEP or CKC surgery at our hospital because of CIN lesions were chosen as the study subjects. Women , also with request of pregnancy, who only received colposcopic biopsy and no any other cervical surgery at the same time were appointed to the control group. The subsequent pregnancy outcomes including preterm, mean gestational weeks, mode of delivery, low neonatal birth weight were compared between LEEP or CKC group and the control group. Logistic regression analyses were used to evaluate association between cone characteristics and the subsequent risk of preterm delivery. The three groups were similar in age , gravidity and obstetric complications relevant to preterm pregnancy.ResultsThe proportion of preterm delivery was significantly higher in CKC group(14/36,38.88%) than the control group (14/68,20.59%)(P=0.048) and the odds risk increased to 2.455 (1.007~5.985).While preterm rate in LEEP group (10/48,20.83%) had no difference compared with the control group. The occurrence of preterm pregnancy was associated with cone depth. Increasing cone depth was associated with increase in the risk of preterm delivery.When cone depth reached 15mm, the risk of preterm delivery increased significantly.The average week in CKC group(36.9±2.4) was shorter than control group(37.8±2.6) (P=0.049). While LEEP group (38.1±2.4) had no difference with control group.There was no difference in caesarean section incidence among the three groups. The proportion of low neonatal birth weight less than 2500g in CKC group (15/36)was higher than the control(10/68) (P=0.005).But LEEP group hadn't increased.ConclusionsCKC can bring some adverse effects to subsequent pregnancy. LEEP is somewhat safer compared with CKC. Patients can choose LEEP as their first choice to treat CIN lesions if necessary.
[Key words]cervical conization; Loop electrosurgical excision procedure; cold knife conization; cervical intraepithelial neoplasia, CIN; pregnancy outcome
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia, CIN)是一组与浸润性宫颈癌密切相关的癌前期病变。近年来，随着宫颈筛查技术的发展和日益普及，许多CIN患者被及时发现，而且，这些患者多为生育年龄妇女，许多患者有生育要求。目前，治疗CIN常采用宫颈锥切术，常见的有宫颈电环锥切(Loop electrosurgical excision procedure, LEEP) 和冷刀锥切(cold knife conization, CKC),手术对妊娠结局有无不良影响已引起广泛关注，但仍无一致性结论。笔者对本院2005年1月—2009 年1月因CIN病变行LEEP术后48例和CKC术后36例妊娠患者的妊娠结局进行了随访,并与同期行阴道镜检查活检但未行手术的68例妊娠患者的妊娠结局进行了对照分析。
1资料与方法
1.1一般资料研究对象为2005年1月—2009 年1月在本院因CIN行LEEP或CKC术,并有生育要求的患者，CIN诊断以阴道镜定位活检和锥切术后病检的最高病理级别为最后诊断。患者术前均无不孕、复发性流产和早产的证据，均无吸烟嗜好，均随访至术后2年。其中接受LEEP术后妊娠者共48例，患者年龄20~39岁，平均29.8±5.1岁，其中CINI患者12例，CINⅡ患者23例，CINⅢ患者13例;接受CKC术的患者术后妊娠者36例，患者年龄22~38岁，平均(31.8±3.8)岁，其中CINⅡ患者11例，CINⅢ患者25例。同时取同期行阴道镜检查，但未行任何宫颈治疗，并有生育要求的患者为对照组68例，年龄21～39岁，平均(31.0±4.0)岁。
1.2方法在月经干净3~7天行LEEP或CKC手术，用复方碘溶液观察宫颈病变范围，在碘不着色范围外缘2～5mm进行环切或者冷刀锥切，切除深度6~22mm不等，切除组织标记定位并记录锥体的高度，送病理检查。术后创面电凝止血或缝扎止血，并阴道内填塞纱布，24h后取出，常规应用抗生素预防感染。术后3~6个月复查无明显异常，嘱患者考虑怀孕，并记录妊娠时间，了解妊娠情况及结局。对照组观察阴道镜活检术后的妊娠情况及结局。本研究不包括术后不孕及早孕流产，宫外孕的情况以及多次锥切手术或切缘阳性者。
1.3统计学方法采用SPSS 17.0版本进行数据统计学处理，计数资料采用χ2检验。早产有关因素分析采用Logistic 回归分析。
2结果
2.1治疗组和对照组一般情况比较治疗组与对照组在年龄、产次及可导致早产的产科合并症方面如前置胎盘、子痫前期、妊娠合并糖尿病、双胎妊娠等差异无显著性,见表1 。表1LEEP和CKC治疗组与对照组临床一般情况的比较
2.2分娩时孕周情况的比较两治疗组中均未发生中孕流产，LEEP组中早产10例，其中未足月胎膜早破(PROM)4例，有2例早产发生于34周前，早产率20.83%，足月分娩38例，37周≤38周者 10例, 38周≤39孕周者8例, 39周≤孕周<40周者10例,40周≤孕周<42周者10例，未发现过期妊娠,平均孕周(38.1±2.4)周;CKC组早产14例，其中未足月胎膜早破5例，有3例早产发生于34周前，早产率38.88%，足月分娩22例，其37周≤孕周38周者6例,38周≤孕周<39周者8例,39周≤孕周<40周者6例,40周≤孕周<41周者2例，未发现过期妊娠,平均孕周(36.9±2.4)周;对照组未足月分娩14例，其中未足月胎膜早破6例，1例发生于中期妊娠，有3例早产发生于34周前，未足月分娩率20.59%，足月分娩54例，其37周≤孕周<38周者13例, 38周≤孕周<39周者14例,39周≤孕周<40周者16例, 40周≤孕周<42周者11例，未发现过期妊娠,平均孕周(37.8±2.6)周。见图1和表2。CKC组早产率高于对照组(P=0.048)，风险比为2.455(1.007~5.985)，CKC组平均孕周低于对照组(P=0.049)。图1LEEP组、CKC组与对照组分娩时孕周的构成比分布图表2LEEP组、CKC组与对照组分娩时孕周及风险比的比较
2.3早产因素分析进一步研究了早产的有关因素，是与切除的深度、面积有关，还是与病变程度有关。如表3所示，早产与宫颈切除的深度关系密切。表3早产有关因素的logistic 回归分析图2锥切深度与早产风险比的关系示意图
2.4分娩方式 LEEP组48例中，20例经阴道分娩，无急产, 无滞产者，产程时间均在正常范围;28例剖宫产中，指征为社会因素者8例,胎儿宫内窘迫2 例,臀位2例，相对头盆不称1例，因妊娠期合并症者9例，6例因宫颈LEEP 术后未经阴道试产行剖宫产;CKC组36例中，16例经阴道分娩,无急产, 无滞产者，产程时间均在正常范围，20例剖宫产中，指征为社会因素者5例,胎儿窘迫2 例,臀位1例，因活跃期延长位转为剖宫产1例，因妊娠期合并症者6例，5例因宫颈锥切术后未经阴道试产行剖宫产。对照组68例,其中29例经阴道顺产,产程时间均在正常范围，无急产及滞产者，38例剖宫产中,其指征为社会因素者12例,胎儿窘迫6 例,臀位2 例，横位1例，相对头盆不称2例,羊水过少3例，因持续性枕后位转为剖宫产1例，因妊娠期合并症者11例。三组剖宫产率经χ2检验, χ2 = 0.065,P=0.968，三组之间差异无显著性。
2.5胎儿情况 LEEP组48例中，新生儿出生体重1450g~3850g，平均3350g，其中9例体重小于2500g，无巨大儿，所有新生儿1 分钟Apgar 评分均大于7分;CKC组36例中，新生儿出生体重1050g~3800g，平均2950g，其中15例体重小于2500g ，无巨大儿，2例新生儿1 分钟Apgar 评分小于7分，其余新生儿1分钟Apgar 评分均大于7分;对照组68 例中,新生儿出生体重650～4200g，平均3450g，其中10例体重小于2500g，3例巨大儿，1例中期妊娠新生儿死亡，3例新生儿1 分钟Apgar 评分小于7分，其余新生儿1分钟Apgar 评分均大于7分。CKC组体重小于2500g的新生儿比率明显多于对照组(χ2=7.952,P=0.005)。
3讨论
CIN已成为生育年龄妇女的常见病，锥切术是治疗生育年龄妇女CIN的常用手段，常用宫颈锥切术有LEEP术和CKC，其他还有激光锥切、电刀锥切等，锥切术对妊娠有无不良影响是患者和医生关心的问题。LEEP是利用高频电波通过电极作用于组织细胞，使其产生阻抗，细胞由水分子振荡瞬间产生高热，蒸发而细胞破裂，组织分开达到切割、止血等目的。对周围组织则辐射少，手术快捷，出血少，不同形态的辐射极处理不同病变，使操作简便、精细、微创，操作者也省力、轻松，手术时间短，费用低且不需要住院，是目前治疗宫颈疾病的常见有效方法。CKC则是应用冷刀(即手术刀)切除宫颈病变组织，具有可随意控制切除的范围和深度，且对组织无影响，通常用于CINⅢ的处理。宫颈主要由结缔组织构成，同时含少量平滑肌纤维、血管及弹力纤维，在妊娠与分娩中占有重要地位。锥切术中切除组织过多可能致宫颈口松弛或宫颈机能不全，可能导致早产及流产发生率增高。宫颈组织的部分切除或破坏可能会对其功能造成影响，特别是随后妊娠的不良影响[1]。锥切是否影响以后妊娠，目前国内外学者观点不一致，国内大多报道LEEP和CKC对以后妊娠无不良影响，但国内研究多病例回顾性分析，常缺乏对照，病例数少[2,3];国外大规模、多中心的病例对照分析和荟萃分析大都得出了LEEP和CKC会对将来妊娠产生一定程度的负面影响的结论[4~6]。笔者选择同期行阴道镜检查活检但未做任何宫颈手术的妊娠者做对照，观察LEEP和CKC手术对妊娠结局有无不良影响。结果提示，CKC组早产率明显升高，OR值2.455(1.007~5.985)，而LEEP组早产率并没有明显升高;同时发现，CKC组妊娠时间也明显短于对照组，体重2500g以下新生儿相对增多，但剖宫产率、新生儿窒息率没有增加。国内潘凌亚等[3]的结果认为，CKC对妊娠无不良影响，可能与所观察的病例数和入选条件不同有关，本文结果与国外大部分研究结果相同,CKC对术后妊娠有负面影响，表现为早产风险增加，低体重儿比例升高等。但LEEP术结果与CKC不同，同对照组相比，对术后妊娠无明显不良影响，可能与所观察的病例数尚不够多有关。国内对LEEP术对妊娠影响的研究几乎均未发现它对妊娠有不良影响，与国外研究是不同的。是否说明，结果不同还可能与种族有关，但同时可能启示我们，LEEP手术相对于CKC可能更安全，对于有生育要求的CIN患者，能选择LEEP手术的，不建议CKC。另外，报道的由于宫颈组织的部分切除导致宫颈管长度的缩短，破坏宫颈局部腺体上皮免疫防护系统，改变宫颈阴道菌落，可使胎膜早破发生风险增加，本文的病例数不多，未观察到此现象。本文还进一步观察了宫颈锥切术后早产的相关因素，在宫颈病变程度、锥切深度和锥切面积三种因素中，早产与宫颈锥切深度关系密切，与Noehr[1,4]等的研究一致。而且，笔者还发现，锥切深度在10mm以下时几乎不增加早产风险，深度达15mm时风险比为1.259，大于15mm后早产风险比明显升高。据 Crane[7]统计 ,在锥切深度小于10mm时,切除的宫颈组织不会对妊娠的结果造成显著影响。Houlard等[8]认为 ,在宫颈 LEEP切除深度 > 20mm的时候 ,术后宫颈狭窄发病率有明显增高的趋势。Sadler等[ 9 ]的统计结果中 ,宫颈切除锥形深度 17mm以上 (包括 17mm)的妇女胎儿膜早破的发病率是对照的 3倍以上。但是也有早产与锥切深度无关的研究或者不良妊娠结局与锥形组织体积有关的报道[10]。在保证充分切除病变的同时控制锥切的深度不超过15mm，可能有助于减少术后早产发生的风险。无论是LEEP还是CKC手术，其对妊娠影响还包括术后宫颈管狭窄，术后盆腔感染导致不孕及宫外孕发生风险的增加。有待于日后进一步研究。综上所述，本文的初步研究表明，CKC术后对妊娠可能有一些负面影响，LEEP术后妊娠是相对安全的，对妊娠的结局并无明显影响。掌握好宫颈锥切的深度，在充分切除病变的同时，尽可能使锥切深度控制在15mm以下，有助于控制锥切术后早产发生的风险。但在本次研究中，患者病例数较少，随访时间较短，及影响妊娠结果因素较多，今后应行更大样本的观察和随访。
【参考文献】
1Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet, 2006, 367: 489-498.
2钱德英，曾仁海，洪淡华.子宫颈上皮内瘤变患者行宫颈环切除术对妊娠结局的影响.中华妇产科杂志，2004，39(5)：326-328.
3贺豪杰，潘凌亚，黄惠芳，等. 宫颈锥切术对宫颈上皮内瘤变患者妊娠及其结局的影响.中华妇产科杂志，2007，42(8):515-517.
4Noehr B，Jensen A, Frederiksen K,et al. Depth of Cervical Cone Removed by Loop Electrosurgical Excision Procedure and Subsequent Risk of Spontaneous Preterm Delivery . Obstet Gynecol,2009, 114:1232-1238.
5Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C, et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ，2008，337:a1284.
6Sjborg KD, Vistad I, Myhr SS, et al. Pregnancy outcome after cervical cone excision: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86: 423-428.
7Crane JM. Pregnancy outcome after loop electr osurgical excision procedure: a systematic review. Obstet Gynecol, 2003, 102: 1058-1062.
8Houlard S, Perrotin F, Fourquet F, et al. Risk factors for cervical stenosis after laser cone biopsy . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002, 104: 144-147.
9Sadler L, Saftlas A, Wang W, et al . Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA,2004,291 : 2100- 2106.
10Mathevet P, Chemali E, Roy M, et al. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2003,106:214-218.