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【关键词】 肺炎支原体肺炎;临床分析
肺炎支原体(MP)已成为儿童呼吸道感染，尤其是社区获得性肺炎(CAP)的常见病原体之一。据文献报道，MP全球感染率达9.6%～66.7%不等，已被认为是CAP的第三位病原体，且有逐年增高的趋势。学者发现。2007年肺炎支原体肺炎(MPP)的发生率已呈1999年的10倍，对MPP的基本临床特点已渐被大家认识，MPP在胸片上可以表现为多种形式，尤其以大叶性肺炎为主要改变者难与其他病原体感染区别。本文对42例大叶性MPP患儿临床资料进行回顾性分析。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2009年1月-2011年5月在本院接受诊治的42例MPP患儿，均有呼吸道感染症状，X线胸片呈肺叶或节段性大片状密度增高影。42例中男30例，女12例;年龄5个月～14岁，其中<1岁4例，1～3岁6例，4～7岁18例，7～14岁14例。发病时间为春季11例，夏季10例，秋季8例，冬季13例。入院前病程最短3天，最长2个月。
1.2 临床表现
入院时咳嗽33例(78.5%)，其中23例(69.6%)为刺激性干咳,10例(30.4%)有咳痰。体温正常5例(11.9%)，发热37例(88.1%)，热程平均7天，热型多不规则，其中超高热6例(16.2%)，高热16例(43.2%)，中度热13例(35.1%)，低热6例(16.2%)。少有寒战，感染中毒症状较少见。伴胸痛10例(23.8%)，各型皮疹11例(26%)。25例(59.5%)入院时病变部位听诊呼吸音减弱，8例(19%)呼吸音粗，无啰音，9例(21.4%)可闻及干湿性啰音。27例(64.2%)病变部位叩诊呈浊音。病程>1周者均有咳嗽并能闻及湿啰音。
1.3 实验室检查
1.3.1 血清学检查
所有患儿入院当天均行外周血象检查，其中白细胞<4×109/L 8例(19%)，(4～10)×109/L 3例(7.1%)，>10×109/L 31例(73.9%),血细胞分类以淋巴细胞升高为主28例。心肌酶异常2例，电解质紊乱2例，尿常规异常2例，血小板减少2例，轻度贫血5例。特异性MP-IgM测定方法采用间接血凝法，滴度>1：40为阳性标准，3例患儿入院时门诊血MP-IgM(+)，4例患儿入院后3天内抽静脉血检测MP-IgM(-)，5～7天复查MP-IgM(+)。MP-IgM(+)中1:40 3例(7.1%)，1:80 4例(9.5%)，1:160 11例(26.2%)，1:320 12例(28.6%)，1:640 5例(11.9%)，1:1280 7例(16.7%)。42例患儿均行CRP检测，35例增高(83.3%);ESR增快，32例(76.2%);ASO增加10例(23.8%)。
1.3.2 影像学检查
42例胸片均呈肺叶或节段性大片密度增高影，以单侧病变为主，共36例(85.7%)。其中右肺阴影25例(59.5%)，左肺阴影17例(40.5%);病变累及1个肺叶28例，2个以上肺叶14例;以右肺中、下叶病变为主16例，右肺上叶9例，左肺下叶10例，左肺上叶7例。伴同侧胸腔积液10例，多为轻度;伴肺不张2例。
1.3.3 其他
血培养10例，阳性2例;痰培养、咽拭子培养共42例，阳性15例;培养菌株以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌为多见。
1.4 并发症
42例患儿中有28例(66.7%)合并不同程度的并发症。其中肺内并发症15例(53.5%)：肺不张4例，胸腔积液8例，支气管哮喘3例;肺外并发症(非独立存在)13例(46.5%)：心肌损伤2例，急性喉炎2例，血液系统疾病5例，泌尿系统疾病2例，皮疹11例，鹅口疮2例，电解质紊乱2例。
2 治疗及转归
确诊后，给予大环内酯类药物阿奇霉素10mg/(kg·d)静脉输入，连用5天，停药2天为1个疗程，视患儿临床症状、体征控制情况及血清MP-IgM滴度水平，继续第2或第3疗程，或改为口服阿奇霉素3天停药4天的序贯疗法，总疗程不少于3周。期间定期监测肝肾功能;对于实验室检查结果提示存在明显细菌感染、单纯静滴大环内酯类药物3～5天后临床症状缓解不明显者，针对病原学检测结果加用头孢类抗生素治疗7～14天;顽固高热不退者，短期给予小剂量糖皮质激素氟美松0.1～0.3mg/(kg·d)治疗;感染中毒症状较重者，给予丙种球蛋白支持治疗。患儿热退平均时间4天，7～10天后复查胸片病变明显吸收14例，吸收好转22例，无变化或吸收不明显3例，转往上级医院，3例临床症状明显缓解，拒绝复查胸片，自动出院。随诊，4周内完全吸收28例，明显吸收5例，>4周吸收3例。肝功能、心肌酶、尿常规、电解质、血小板、贫血等异常明显改善。
3 讨论
MPP病变主要发生在肺间质，肺实变不明显，故该病在胸片上的改变主要为简单性肺炎和支气管肺炎，仅少数呈大叶性肺炎改变，但近几年来，国内外不断有报道，呈大叶性肺炎改变的MPP有逐渐增多的趋势[1]，确切的发病机制尚不明确，推测与MPP感染后的直接侵害和免疫损伤有关[2]。本组资料表明，大叶性肺炎改变的MPP具有以下基本特点：(1)仍以学龄前和学龄儿童发病最为多见，本组资料中4～14岁占76.1%;(2)肺部阳性体征多不明显或出现较晚，本资料78.5%的患儿早期肺部未闻及干湿啰音;(3)合并不同程度的可逆性并发症，预后良好，本组患儿66.7%存在并发症，其中肺内并发症多为肺不张、胸腔积液;肺外并发症多见皮疹、贫血、心肌损伤、泌尿系统疾病等。而大叶性肺炎与普通MPP相比，有以下不同：(1)婴幼儿发病有逐渐增多趋势，本组资料占23.8%,常急性起病，病情重、病程相对较长;(2)临床症状中，不再以咳嗽为主要表现，发热(88.1%)相对突出且体温下降相对缓慢。本组资料中，4例高热不退，其中3例热程>10天;咳嗽症状较难缓解，8例表现为顽固性咳嗽。(3)外周血常规中，白细胞明显增高(73.9%)，CRP>10mg/dl(83.3%)，咽拭子、痰培养、血培养阳性(40.4%)，提示合并细菌感染，常见肺炎链球菌;(4)胸片显示病变单侧(83.3%)多于双侧，右侧(59.5%)多于左侧，常累及多个肺叶，并以中、下肺野最为多见;这与唐宏波[3]报道一致，考虑为支原体进入肺泡囊，又经肺泡间孔、肺泡，再经细支气管联结管进行扩展。因之影像亦自肺边缘向心性发展，自肺段性向叶性发展[4]。(5)对于大叶性肺炎改变的MPP治疗上，大环内酯类药物仍为首选，阿奇霉素在细胞和组织内浓度高，在炎症组织中有效浓度持续时间长，笔者体会先静脉用药5天，停药3天，继续静滴5天，停药3天后，改为序贯疗法，总疗程不少于3周，可获得满意疗效;对于早期缺乏支原体感染证据，单纯应用抗生素治疗3～5天无效者，必要时可早期应用大环内酯类药物，以免错过治疗时机，如病情重单纯静滴大环内酯类药物效果不明显者，可联合应用头孢类抗生素，效果佳，肺部症状吸收相对较快，本资料中，33.3%的患儿用药7～10天后肺实变影明显吸收。(6)由于目前认为MPP是病原体本身及其激发的免疫反应所致，故及时、早期、短程应用糖皮质激素，以阻止炎症反应发展，减轻感染中毒症状，预防和控制并发症越来越得到肯定。国内学者袁壮等认为，对急性期病情较重的，可应用皮质激素治疗一般3～5天。本组资料中3例，在治疗过程中，体温持续不退、感染中毒症状明显的，应用地塞米松0.1～0.3mg/(kg·d)，3天后病情明显好转。综上所述，临床医生必须提高对MPP的认识，重视大叶性MPP鉴别诊断，及时进行相关的病原学检查和治疗的调整，以便于疾病的康复，减轻患儿的痛苦。
【参考文献】
1 李玉林.病理学.北京：人民卫生出版社，2004:167-168.
2 糜祖煌，赵季文.重视支原体研究、提高支原体检测水平.中华检验医学杂志，2005,28(7)：677-678.
3 唐宏波.20例支原体肺炎X线表现与分析.黑龙江医学，2006,30(3)：194.
4 谢宝屿，胸部X线诊断基础，第2版.北京：人民卫生出版社，2000:217.