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【摘要】 目的探讨老年人糖尿病合并肺部感染的临床特点及诊疗方法。方法回顾性分析49例老年人糖尿病合并肺部感染患者的临床资料。结果49例患者经综合治疗后，痊愈8例，好转32例，另有3例死于多脏器功能衰竭。结论老年人糖尿病合并肺部感染患者临床症状多不典型，易造成误诊或漏诊，其治疗应控制血糖和合理使用抗生素并重。
【关键词】 2型糖尿病;肺部感染;胰岛素强化治疗;内皮
ObjectiveTo investigate characteristics, diagnosis and treatment of senile diabetes mellitus patients combined pulmonary infection.MethodsThe clinical data of 49 cases senile diabetes mellitus combined pulmonary infection were retrospectively analyzed.ResultsAfter comprehensive treatment for these all patients, 8 cases were cured, 32 cases were improved, and 3 cases died of multiple organ failure.ConclusionSenile diabetes mellitus combined pulmonary infection showed uncharacteristic symptoms. Misdiagnosis and missed diagnosis were occurred. Blood glucose controlled and given antibiotics reasonably should be paying more attention.
[Key words]diabetes mellitus;pulmonary infection;intensive insulin therapy;endothelium
随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，糖尿病的发病率及患病率逐年增多，糖尿病继发肺部感染已成为临床常见问题。老年糖尿病患者肺部感染临床表现往往不典型，容易漏诊和误诊，治疗较为困难，且预后差，病死率高。现将本科2007年1月—2011年2月老年2型糖尿病合并肺部感染的住院患者资料进行统计并分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男33例，女16例;年龄为60~80岁，平均(65±9)岁。所有病例均为2型糖尿病，其中36例有明确糖尿病史，病程3~29年，平均(47.5±18.7)个月，13例因肺部感染入院后，经检查确诊为糖尿病，49例患者均查三大常规、胸片、肝肾功能、心电图、痰细菌培养，部分患者行B超、CT等检查。诊断标准：糖尿病符合1999年WHO制定的诊断与分型标准：即空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2h血糖≥11.1 mmol/L[1]。肺部感染参照中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》[2]，并结合临床症状体征、实验室及影像学检查进行诊断：(1)新近出现咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，并出现脓性痰，可伴或不伴有胸痛;(2)有发热;(3)出现肺炎实变体征和(或)湿啰音;(4)实验室检查WBC>10×109/L或WBC<4×109/L，可伴或不伴有核左移;(5)X线胸片示伴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。糖尿病患者符合以上1～4项中的任何一项，加第5项，并排除肺结核、肺水肿等，即可建立肺炎诊断。
1.2临床表现除典型的糖尿病临床症状外，发热15例(30.6%)，咳嗽、咳痰39例(79.6%);双肺或单肺干湿性啰音42例(85.7%);咯血11例(22.4%);胸闷21例(42.9%);合并有其他基础疾病，其中高血压9例，肾功能不全3例，胸腔积液2例，心衰3例，慢支肺气肿8例。
1.3实验室检查49例患者肺部X线检查均提示双肺或单肺有不同程度的浸润性病灶。血糖波动于14.1~28.8mmol/l，痰涂片检查6例抗酸分枝杆菌为阳性，痰培养：3例有真菌生长， 3例唾液链球菌生长，8例合并陈旧性肺结核，血常规白细胞计数升高者有26例(52.3%)中性粒细胞升高有34例(69.8%)。
2治疗方案
本组病例均采用了短效胰岛素控制血糖。积极控制血糖，每日监测七个点的血糖(三餐前30min及餐后2h，凌晨2:00)，使血糖维持在10.0~12.0 mmol/L之间，必要时予以强化治疗有效控制血糖达标。当感染被有效控制后，再进一步纠正血糖降至6.0~7.5mmol/L之间，原使用胰岛素治疗的患者可继续用皮下注射的方法控制血糖。有效降糖同时，积极预防低血糖反应，减少血糖波动。治疗过程中尽量根据痰培养+药敏的结果选用有效抗生素，无痰培养结果的也考虑尽量使用广谱抗生素，同时积极反复行痰培养+药敏试验，待结果出来后及时更换有效抗生素。然后根据疗效、细菌学及药敏试验及时调整，疗程根据患者体温、肺部啰音消失情况、血白细胞恢复正常、X线胸片肺部阴影吸收等情况而定。对于检出抗酸分枝杆菌或真菌者均分别进行为期2周的抗结核或抗真菌治疗。对出现心衰、高血压、咯血、肾功能不全的患者予以相应的抢救措施。另外，积极治疗基础疾病和并发症，辅以祛痰、止咳、雾化吸入等治疗，为提高患者机体免疫力和改善细胞代谢，给予氨基酸、脂肪乳等相应的支持疗法。
3结果
经正规降糖、抗感染、营养支持等综合治疗后，症状好转，肺部感染得到控制，器官功能恢复40例，救治成功率82%。死亡3例，死亡率6.1%，死亡病例中3例均为≥3个器官功能衰竭，死亡平均年龄75岁，糖尿病史均为12年以上。另有6例转上级医院进一步诊治(见表1)。 表149例老年2型糖尿病合并肺部感染的住院患者治疗情况
4讨 论
4.1糖尿病病因及临床特点
糖尿病是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。近年来，随着人民生活方式的改变，饮食结构的变化以及我国人口逐渐进入老龄化，糖尿病的发病率逐年增高。糖尿病合并感染的发病率32.7%~90.3%，呼吸系统为糖尿病合并感染的主要部位，而以肺部感染最为常见，因此必须提高对糖尿病合并肺部感染的认识。多项研究表明感染的发生与年龄、糖尿病病程和发病情况以及血糖浓度等均有关，徐月丽[3]通过回顾性分析发现60岁以上老年患者肺部感染发病率为45.2% (75/166)，明显高于60岁以下的9.1% (27/297)，糖尿病病程5年以下和10年以上发病率分别为9.8% (13/132)和36.1% (56/155)，空腹血糖>11.1 mmol/L和<11.1 mmol/L发生率分别为28.6% 和11.0%，以上比较均差异有显著性(P<0.05)。梁珍等报道肺部感染大多发生在血糖控制不良时，空腹血糖越高，感染发生率也越高，而且发病年龄对发病率也有很明显的影响，尤其是60岁以上老年糖尿病患者[4]。
4.2糖尿病易合并肺部感染与下列因素有关(1) 糖化血红蛋白升高使血红蛋白氧离曲线左移，氧释放减低，由于肺表面活性物质减少使肺通气/血流比例失调;(2) 持续高血糖使血浆渗透压升高致使多形核白细胞、单核细胞及巨噬细胞的移动性、趋化性、吞噬性、黏附性及杀菌能力降低;(3)IgG升高，IgA、IgM降低，导致呼吸道免疫缺陷[5]。
4.3诊断体会老年人糖尿病起病隐匿，常不能提供准确病史，可因肺部感染为首发症状入院后检查才能发现，本组中有糖尿病症状但未知有糖尿病史2例。老年人糖尿病合并肺部感染临床表现常不典型，这与老年患者存在诸多基础疾病，防御及抵抗能力减弱以及老年人机体反应性差等有关[6]。部分患者无明显呼吸道症状，而仅表现为乏力、倦怠、食欲不振或意识障碍等[7]，极易漏诊或误诊，若处理不当，会造成严重后果。本组病例中10例(20.4%)无明显呼吸道症状，而仅表现为神经精神症状或消化道症状，提示对老年患者应注意检查生化、血糖和X线胸片等，尽早明确诊断。老年人糖尿病并发肺内感染病情较重，易诱发多器官功能衰竭，受累器官多为3~4个，其原因可能是老年人糖尿病病史长，多病并存以及靶器官损伤等，发生这些慢性合并症的脏器或存在潜在的功能减退或处于失代偿期，这些都是发生多器官衰竭的重要的病理生理基础，死亡率与器官衰竭的数目有关。
4.4老年糖尿病患者合并肺部感染的治疗需要注意以下几点
4.4.1治疗原发病，控制血糖是关键高血糖状态是加重肺部感染的重要因素，在并发肺部感染时都应使用胰岛素治疗。这是肺部感染能否有效控制的关键环节之一，对于糖尿病并发肺炎患者原则上应及时使用胰岛素。究其原因，一方面是为了尽快降低血糖，纠正酮症;另一方面现已证实胰岛素具有抗炎作用，在患全身严重的炎症性疾病，例如：败血症、大叶性肺炎、脑膜炎时，在传统治疗基础上加用胰岛素或葡萄糖加胰岛素，具有潜在益处[8，9]。胰岛素剂量根据血糖水平而定，对于老年患者，一般病程较长，血糖控制欠佳，感染又导致血糖波动，难以控制，需强化治疗。
4.4.2改善机体营养状况，增强免疫功能，加强支持治疗糖尿病患者常合并多种并发症，患者多为消耗状态，体质差，存在着糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的代谢紊乱， 而低白蛋白血症是糖尿病易患和加重感染的危险因素之一。因此，需给予支持治疗，如复方氨基酸、脂肪乳剂等，同时纠正水电解质紊乱，治疗并发症。
4.4.3尽早、足量、合理使用抗生素在确诊肺部感染后，即可根据经验选择抗革兰染色阴性杆菌为主的药物，待细菌培养结果出来后再根据药敏试验选择敏感抗菌药物。常需要联合、足量及长疗程用药，需要注意药物对肝肾功能及对降糖药代谢的影响等因素，还需注意防治特殊菌种及真菌感染。
4.4.4改善其他器官的功能，保护重要脏器糖尿病患者各主要脏器功能都可能受到不同程度的损害，并发症多，在感染造成的代谢压力下，器官代偿能力下降，易发生功能衰竭。因此支持治疗、保护重要脏器的功能和加强护理成为老年糖尿病患者肺部感染治疗中的重要过程。总之，糖尿病患者不但糖代谢异常，而且白细胞功能和细胞免疫受损，故容易发生感染，而且发病率高，病情严重。糖尿病并发肺部感染临床表现不典型，易导致误诊或漏诊，从而延误治疗。早期积极抗感染治疗，联合使用抗生素，依据药敏试验结果及时调整用药，并做到足量、联合、足疗程。病灶消散通常需数周至数月的治疗，大多数患者出院后仍需口服抗生素。在综合治疗同时，给予胰岛素治疗控制血糖，注意保护或逆转胰岛细胞功能以及改善胰岛素敏感性，除了控制空腹高血糖，还应注意餐后血糖和糖化血红蛋白达标，减少全天血糖波动。及时降低血糖和有效控制感染是治疗糖尿病并发肺部感染的基础和关键，同时应兼顾其他辅助治疗如合理营养疗法、保持呼吸道畅通及改善其他脏器功能等，以尽可能降低患者病死率及改善预后。
【参考文献】
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