非骨水泥锥形钛合金多孔涂层股骨柄应用8～12年后随访研究

    非骨水泥锥形钛合金多孔涂层股骨柄应用8～12年后随访研究 (pdf) 

    【摘要】  目的  研究锥形钛合金多孔表面涂层股骨柄远期生存率和并发症。方法  总共124例患者，行136侧全髋置换术，其中12例患者在随访过程中自然死亡，另有22例在随访中失去联系，余下的90例（96侧THR）平均随访9.6年。从临床疗效和X线检查两方面来分析远期疗效和生存率。结果  所有患者平均Harris评分从58分提高到93分，大腿痛的发生率为3.1%。X线检查分析结果显示在股骨距以下水平没有发现明显的骨吸收现象，仅有1例在术后1年需要行股骨柄翻修。结论  锥形钛合金多孔涂层假体提供了极好的长期稳定性，具有良好的临床使用效果。

    【关键词】  全髋置换术；非骨水泥股骨柄；X线检查；骨关节炎

      Cementless titanium tapered-wedge femoral stem 8 to 10-year follow-up

    YU Zheng,QIN Shi-jie,YANG Xuan,et al.Department of Orthopedics,Tongren Hospital,Shanghai 200235,China

    【Abstract】  Objective  To study the long-term survivor of a cementless titanium tapered-wedge femoral component.Methods  Cementless titanium tapered-wedge femoral stems were implanted in 136 hips in 124 patients.Twelve patients died in 10-year follow-up,and 22 patients were lost during follow-up.The remaining 96 hips were analyzed clinically and radiographically in 9.6 year.Results  Harris hip scores improved from 53 to 95,thigh pain was 3.1%.Radiographic analysis revealed no evidence of osteolysis below the level of the calcar and the greater trochanteric region.Only 1 femoral stem was revised at 7 years postoperatively.Conclusion  A cementless titanium tapered-werge femoral stem provides excellent long-term fixation,durable clinical outcome.

    【Key words】  total hip arthroplasty;cementless femoral stem;radiographic analysis;arthritis

    非骨水泥股骨柄在全髋关节置换术（THR）中的应用已经经历了25年的发展，一些短期和中期的随访研究发现非骨水泥股骨柄在临床疗效上和最好的骨水泥股骨柄不相上下。但是在长期的研究中还要关注大腿痛的影响程度、范围、是否有骨吸收和长期的固定效果。从1990年至今，我们随访了136例非骨水泥钛合金多孔涂层锥形股骨柄，通过临床疗效和X线检查［1］两方面分析假体植入的稳定性，大腿痛的发生率和股骨柄翻修率，远期生存率。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1990～1996年，有124例初次行非骨水泥全髋术的患者入选，总共136例全髋置换术。在随访中，有12例患者（9.7%）在第10年最后随访前已经自然死亡，余下的112例患者中有22例在随访期间丢失了，剩余的90例患者（96侧THR）有随访价值（随访率72%）。在90例病例中，男56例（62%），女34例（38%），年龄38～81岁，平均年龄58岁，其中左髋58例（60%），右髋38例（40%）。其中术前诊断为骨关节炎39例（43%），诊断为股骨头缺血性坏死的28例（31%），创伤性关节炎的13例（14%），类风湿性关节炎9例（10%），先天性髋臼发育不良1例（1%）。

    1.2  治疗方法  股骨柄均选择锥形钛合金带股骨颈圈假体，柄部50%区域以多孔涂层粗糙面覆盖（近端），其中57例（59%）选择钛合金多孔涂层非骨水泥髋臼，39例（41%）选择钛合金多孔涂层非骨水泥髋臼并同时以螺钉固定，股骨头尺寸选择38～52mm。所有手术都由同两位高年资骨科医生主刀完成，取髋关节前外侧切口，股骨髓腔扩髓由最小号开始，逐号递增，扩至最大，术后2～6周扶拐下地，6周以后逐步过渡到完全负重行走。

    1.3  疗效标准  手术结果以术前术后临床症状改善程度和X线检查进行术后随访分析。不包括术前评估，患者在术后第6周、6个月、1年、2年、4年、7年、10年接受随访。其中部分患者的随访一直持续了10～15年，平均随访时间9.6年。每次随访时都摄髋关节X线正位片和侧位片，临床分析以疼痛和髋关节活动功能（Harris评分）［2］作为评价指标，不仅关注患者的局部疼痛，还包括大腿部位的放射痛。分级标准：极轻微（疼痛不影响日常生活），轻度（疼痛偶尔发生或在过度活动后发生，但可以忍受），中度（疼痛时需要改变体位或活动方式，或者需要服用药物止痛），重度（疼痛已经对任何活动都造成限制）。Harris评分在90～100分认为是极好的，80～89分评价为好的，70～79分评价为一般，低于70分被认为是疗效不佳的。X线检查分析结果由放射科独立做出报告（事先放射科不了解患者临床症状评分）。这项研究主要关注股骨柄假体的长期稳定性，所以没有包括详细的髋臼部件的X线检查分析资料。股骨柄X线分析包括：股骨柄周围的骨吸收或者骨增生，X线透亮带，骨与假体结合部的新骨生成，松质骨改变。

    稳固的股骨柄假体固定表现为：没有X线透亮带（股骨柄假体周围），骨内膜和假体之间有新骨生长，没有假体下沉。假体不稳定的表现信号有：股骨柄假体周围可见X线透亮带，逐渐加剧的假体下沉。

    2  结果

    2.1  临床结果  在随访中可以明显地观察到髋关节活动功能的改善。所有患者术前平均疼痛评分为22分，术后10年改善到43分，术前髋关节功能平均评分58分，术后改善到93分。这些患者中临床疗效评价为极好的78例（81%），好的13例（14%），一般的3例（3%），差的2例（2%）。其中1例评价为差的在术后1年以内行股骨柄翻修术。除这1例外，另1例因髋臼无菌性松动而行髋臼翻修术。患者中并发大腿痛的占3.1%（96例THR中3例），其中轻度的2例，中度的1例，没有患者发生严重的，无法忍受的大腿疼痛。1例患者出现了髋臼处骨吸收现象，但没有同时伴股骨柄假体的不稳定现象。

    1例股骨柄翻修（1%），是因为骨与假体间隙出现了纤维组织，发生在1例61岁类风湿性关节炎女性患者身上。1例髋臼翻修发生在术后第6年，发生在1例59岁骨关节炎男性患者身上，翻修术中发现股骨假体固定良好。THR术10年后，有18例（19%）髋臼需要行髋臼翻修术，在行翻修术同时，没有X线证据表明有股骨柄假体松动的迹象，术中检查也发现股骨柄假体固定非常稳固。

    2.2  X线分析结果  96例THR中95例股骨柄没有发现假体下沉，有1例股骨柄假体发生了下沉，但下沉幅度<3mm。有23例THR（24%）发现股骨距部位有骨萎缩现象，大部分发生在大转子部位。94例THR发现股骨柄假体和股骨有骨性联合，59%骨内膜新骨生长位于股骨柄的远端。有13例（13.5%）发现皮质骨增生。无一例患者发生远端骨萎缩，有2例在股骨柄假体周围发现X线透亮带，其中1例的透亮带大于假体多孔涂层区域的50%。96例THR术中，股骨柄假体固定良好的95例（99%），仅有1例发现假体和骨内膜之间有纤维组织生成。10年手术成功率为98%。

    3  讨论

    自从1970年非骨水泥假体问世以来，股骨柄和髋臼的设计已经经历了很大的变化［3］。在股骨柄设计方面，各种几何形状配合不同材质表层的设计已经得到了不同程度的使用［4］。我们现在用THR术后生存率评价股骨柄假体的稳定性，可以发现多孔表面涂层，锥型圆周设计，有利于骨内膜成骨生长，并且很少发生假体下沉，髋臼松动和后期的骨吸收。国外也有学者（Engh,Culpepper［5］）报道，采用（DEPUY）AML型全髋假体，11年随访174例患者，股骨柄生存率为97%［6］，大腿痛发生率为13%，没有发现远端骨吸收现象。这和我们所采用的多孔涂层锥形股骨柄假体的临床结果相似。其他国外学者（Bourne［7］，Sakalkale［8］）所做的全髋假体长期随访研究，在术后生存率和并发症方面，均报道了相似的手术效果。

    在这项研究中我们发现有59%的全髋在股骨柄假体的远端出现了骨内膜成骨生长，我们认为，骨内膜新骨生长是对假体植入后骨结构重塑的积极反应，这可能和术后早期的大腿痛相关。

    使用锥形钛合金多孔涂层股骨柄假体，取得了8～12年极好的远期临床效果和X线检查证实的稳定性。研究发现，有98%的股骨柄假体和骨内膜之间有成骨生长，没有观察到远端骨吸收现象。这项长期随访研究确实证实，锥形钛合金多孔涂层股骨柄能有效地防止因远端固定不良而导致的假体松动。骨吸收也局限于髋臼和大转子区域，没有发现远端的骨吸收。同时随访中也注意到，髋臼松动从中期的1%上升到后期的19%，这些患者植入的均为早期第一代髋臼，加上多使用30～32mm钛合金股骨头，用今天的标准来看可能是这些过时的设计导致活动中磨损碎屑的产生所致。

    本随访研究结果证实，钛合金多孔涂层锥形股骨柄，具有99%长期稳定性和术后98%的远期生存率。尽管后期髋臼松动率较高导致髋臼翻修，但股骨柄假体保持了极好的长期稳定性。并且表明，一旦有骨内膜新骨生成，与假体形成骨性结合，假体就会有极好的长期疗效。

    【参考文献】

    1  Engh CA,Massin P,Suthers KE.Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components.Clin Orthop,1990,257:107-108.

    2  Harris WH.The problem is osteolysis.Clin Orthop,1995,311:46-47.

    3  Bands R,Pelker RR,Shine J,et al.The noncemented porous-coated hip prosthesis.Clin Orthop,1991,269:209-210.

    4  Engh CA Jr,Culpepper WJ Ⅱ,Engh CA.Long-term results of use of the anatomic medullary locking prosthesis in total hip arthroplasty.Clin Orthop,1995,317:29-30.

    5  Sakalkale DP,Eng K,Hozack WJ,et al.Minimum 10-year results of a tapered cementless hip replacement.Clin Orthop,1999,362:138-139.

    6  Mauerhan DR,Mesa J,Gregory AM,et al.Integral porous femoral stem:5 to 8 year follow-up study.J Arthroplasty,1997,12:250-251.

    7  Bourne RB,Rorabeck CH,Patterson JJ,et al.Tapered titanium cementless total hip replacements:a 10 to 13-year follow up study.Clin Orthop,2001,393:112-113.

    8  Haddad RJ Jr,Skalley TC,Cook SD,et al.Clinical and roentgenographic evaluation of noncemented porous-coated anatomic (PCA) total hip arthroplasties.Clin Orthop,1990,258:176-177.

   作者单位：200235 上海，上海市同仁医院骨科

　  (编辑：宋  冰)