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关键词 血液透析 可调钠 超滤
The effect of profile hemodialysis on decreasing
acute complications of the patients receiving hemodialysis
Han Xiaotong
Dialysis Center，People’s Hospital of Hunan Province，Changsha，Hunan410002.
【Abstract】 Objective To study the effect on the patients receiving hemodialysis of sodium profile combined with ultrafiltration profile（PHD）.To examine whether PHD could decrease the incidence of hypotension，muscle cramps during dialysis and hypertention during and after dialysis.Methods 46patients receiving regular hemodialysis were chosen.Each patients received conventional hemodialysis（CHD）first and then received sodium and UF stepwise profile hemodialysis.Their blood pressure，pulse，electrolyte and acid-base toxin were monitored and complication incidence were recorded.Results According to CHD the incidence of hypotension is16.30%，the incidence of cramps is14.13%，to PHD the hypotensim incidence is4.34%，the cramp incidence is3.98%，the hypertension incidence during and afterCHD treatment is decreased39.97%and estimated dry weight（EDW）is also decreased after PHD treatment.Conclusion PHD could decrease the incidence of the complications such as hypotension and muscular cramps during dialysis and increase the tolerance of ultrafilfration，decrease the estimated dry weight and it could helpin decreasing the incidence of the hypertension occurred during and after dialysis.There are no difference on the electrolyte，acid-base balance and toxin between PHD and CHD.
Key words hemodialysis sodium profile ultrafiltration
在常规血液透析中患者常会发生低血压、肌肉痉挛、头痛、恶心呕吐及高血压等并发症，导致透析中断、脱水及毒素清除不充分 ［1］ ，如何减少这些并发症、提高透析质量已成为各透析中心关注的问题，我中心于2000年1月～2002年12月对开展的钠与超滤曲线模式透析（PHD）进行临床观察取得了满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我中心2000年1月～2002年12月常规血液透析患者46例，男29例，女17例，年龄18～75岁，平均（51.62±13.78）岁。原发病:慢性肾小球肾炎17例，高血压肾小动脉硬化21例，Ⅱ型糖尿病肾病4例，狼疮性肾炎3例，海绵肾1例;透析时间均超过3个月无心衰及浮肿，每周透析3次，每次4.5h。
1.2 方法 （1）每例病人均先按常规血液透析模式（CHD）进行透析，然后运用钠及超滤曲线模式进行血液透析，观察期间每例病人应用每种模式6次，每种模式观察共276人次。（2）透析模式:使用Fresenius4008B血液透析机进行血液透析，透析器采用Fresenius F6透析器，血流量为250ml/min，基础透析液钠浓度为138mmol/L，CHD模式:Na + 138mmol/L，透析过程中Na + 浓度不变，超滤率不变。PHD模式:前120min钠浓度为150mmol/L。超滤量为总超滤量的70%，120～180min钠浓度为145mmol/L，超滤量为总超滤量的20%，180～240min钠浓度为138mmol/L，超滤量为总超滤量10%，240～270min钠浓度为133mmol/L不超滤。
1.3 观测 透析中常规每小时测血压、脉搏，记录肌肉痉挛、头痛、恶心、呕吐等并发症情况，每例病人每种模式测一次透析前后Na + 、K + 、Cl - 、Ca 2+ 、P 4+ 、BUN、Scr、HCO 3- 及β 2 -MG，并记录每种模式结束后的干体重。
1.4 统计学方法 数据以均数±标准差表示，组间比较用u检验。
2 结果
（1）PHD与CHD比较低血压发生率下降11.96%，肌肉痉挛发生率下降10.15%，差异有显著性。头痛、恶心、呕吐、口渴等症状无明显差异，透析间期体重增加无明显差异，PHD治疗时，超滤量较CHD组增加，PHD治疗后病人干体重下降。见表1。（2）CHD治疗中、后高血压患者血压明显下降，差异有显著性，PHD后透析中、后高血压发生率下 降。见表2。（3）PHD与CHD对BUN、Scr、β 2 -MG清除率相同，血Na + 、K + 、Cl - 、Ca 2+ 、P 4+ 、HCO 3- 透析前后变化统计学处理均差异无显著性。见表3。
表1 CHD与PHD前后并发症发生率 例（%）
表2CHD及PHD透后血压变化
表3CHD及PHD前后电解质、酸碱平衡及毒素变化
3 讨论
3.1 低血压是血液透析中主要并发症之一 发生率占20%～40%，多为超滤速度过快或超滤过多，超滤率大于毛细血管充盈率，有效血容量不足所致 ［1］ 。维持透析中有效血量有两条途径:（1）降低超滤率，往往导致患者达不到目标体重，透析间期容量负荷加重，从而导致血压升高、心脏扩大等并发症。（2）提高血浆渗透压，采用高钠透析，但易致患者口渴，透析间期体重增加过多。开始用高钠透析液通过透析提高了血浆钠浓度，促进水分从组织间液进入血管内，增加血浆再充盈率，进一步弥散的结果使细胞外液渗透压增加，水分从细胞内液进入细胞外液和血管。超滤液不仅来自血浆和组织间液，也来自细胞内液，透析中血容量 损失较少，PHD即利用上述原理可防止血压下降，提高了脱水耐受性 ［3，8］ ，De Vies等研究发现PHD模式血容量高于CHD38% ［2］ ，采用PHD时，脱水量较CHD多，PHD治疗后干体重有下降。PHD后半程降低透析液中钠浓度，同时减少超滤，血液中钠离子向透析液中弥散，从而减少病人透析间期口渴及体重增加过多等现象 ［1］ 。
3.2 PHD对减少透析中肌肉痉挛的作用 肌肉痉挛是血液透析中常见合并症，占10%～15%［4］ ，主要与超滤过多过快，细胞外液、水和钠大量丢失有关，PHD模式初的高钠，减少了透析中患者钠丢失，由于有效血容量相对衡定大大降低了肌肉痉挛的发生率 ［5］ ，透析结束前的低钠保障了血钠含量正常及细胞内外水的平衡。
3.3 PHD对透析中透析后高血压的作用 透析病人透析中后高血压90%～95%属于可控制高血压，血压与体重增减平行，通过血液净化清除过剩的水和盐，其中65%患者的高血压可以降到正常 ［9］ ，25%～30%用降压药能控制，5%～10%对血透及降压药无效 ［1］ 。PHD患者对脱水耐受增加，脱水量较CHD增多，透后干体重下降，可能是PHD治疗后高血压发生率下降的原因之一。Ebel H等报道 ［6］ 在CHD中由于血容量减少，液体向细胞内转移及血浆中钠、钾离子浓度改变致肾上腺素、儿茶酚胺、醛固酮等血管活性物质的释放增加，同时肾素、血管紧张素系统激活引起血压升高。在PHD中相对稳定的血容量及细胞内外离子改变和液体转移，减少了这些血管活性物质释放，可能也与PHD中高血压发生率下降有关，另外运用PHD减少透析中高血压的作用可能与超滤峰值对抗血管收缩引起的高血压有关系。通过对CHD及PHD透析前后钾、钠、氯、钙、磷、碳酸氢根、尿素氮、肌酐、β 2 微球蛋白等测定，并进行透前、透后各种模式比较，统计学无明显差异，说明CHD及PHD对毒素清除无差异，由于所观察病人均为常规透析患者透析基本充分，故出现头痛、恶心、呕吐。