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关键词 肾 创伤和损伤 诊断 治疗
An experience on the treatment of renal trauma
Lu Jingyi
Department of Urology，the Central Hospital of Karamay City，Karamay834000.
【Abstract】 Objective To investigate the diagnosis and treatment of renaltrauma.Methods Analysing the data of clinical treatment of renal.Results 104males and26femals aged10～48.118（90.8%）cases were closed renal trauma，127（97.7%）cases presented hematuria，32（24.5%）cases were combined injury，62cases wereexamˉined by B-ultrasonography and the positive rate was68.8%，16cases were examined by IVU and the positive rate was68.8%，15cases were examined by CT and the positive rate was100%.89（68.5%）patients were treated conˉservatively and41（31.5%）cases underwent operation.127patients completely recovered，3patients passed away.Conclusion That B-ultrasonography can be mainly adopted in cases of minor renal injury and CT scanning has been the most reliable in evaluating the extent of the renal trauma and detect any co-existent injury to abdominal orˉgans.The key point in management is to decide whether surgical exploration is needed and to deal with the trauma to life at first.An abnormal kidney is more likely tobe injured and more attention should be paid to its diagnosis and treatment.
Key words kidney wounds and injuries diagnosis treatment
肾脏是一实质脏器，结构比较脆弱，在病理状态经受轻度地腹部或腰部的暴力更易造成肾损伤 ［1］ 。我院从1991～2002年共收治肾损伤130例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组130例，男104例，女26例，年龄10～48岁，平均32岁。左肾74例，右肾52例，双肾4例。伤后就诊时间0.5h～7天，平均10.2h。闭合性肾损伤118例，开放性肾损伤12例。致伤原因:车祸36例，跌伤16例，钝性打击伤45例，坠落伤21例，刀刺伤11例，枪击伤1例。损伤类型:肾挫伤77例，肾裂伤31例，肾碎裂伤19例，肾盂裂伤1例，肾蒂伤2例。6例病理性肾损伤者原有多囊肾，肾积水，结石等病。
1.2 临床表现 130例中镜下血尿32例（24.6%），肉眼血尿95例（73.1%），无血尿者3例（2.3%）。病人均有明显的伤侧腰痛和触痛，部分病人有肾区饱满和肿块。本组32例伴有合并伤占24.5%，其中腹腔脏器损伤23例（17.7%），主要以脾破裂、肝破裂、肠破裂，其他合并伤以四肢、肋骨、骨盆等骨折及颅脑外伤。本组22例出现休克症状（16.9%）。
1.3 诊断 根据病人的外伤史和伤后血尿及临床表现可初步确诊肾损伤的诊断，但肾损伤的程度和分类及合并伤的诊断需影像学检查。本组行常规剂量IVU12例，2例有异常，阳性率16.7%。行大剂量IVU检查16例，显示造影剂外溢11例，阳性率68.8%。B超检查62例中51例有异常，阳性率82.3%。对严重肾损伤者行CT检查15例，均有异常改变，阳性率100%。对有腹膜刺激征者作腹腔穿刺19例，阳性12例，阴性7例。
2 治疗方法与结果
本组非手术治疗89例（68.5%），患者绝对卧床2周，给予止血、抗生素和补液治疗。手术治疗41例（31.5%），其中肾切除29例，肾修补术9例，肾部分切除1例，肾盂修补1例，单纯腹膜后引流术1例。手术经腰部入路16例，余均经腹入路。对23例合并腹内脏器损伤者，同时手术治疗。对病理性肾损伤，先保守治疗，再视病情决定是否手术治疗原发病。本组死亡3例（2.3%），均为多器官损伤伴休克的患者，其余均痊愈出院。
3 讨论
3.1 肾损伤的诊断 肾损伤的病人多有明确的损伤史，伤后出现血尿是诊断肾损伤的主要依据，但血尿的程度与损伤程度并不一致，而且约40%的病人无血尿 ［1］ 。本组130例中有3例无血尿，其中1例经CT检查证实为肾包膜下积血，另2例经手术证实为肾粉碎伤和双侧输尿管结石伴肾裂伤。因此对怀疑肾损伤但无血尿者应进一步检查，不能单凭血尿程度来判定损伤的程度。初步确诊肾损伤后，常用的检查手段有IVU、B超和CT等。B超检查具有快捷、无创性的优点，可初步了解肾损伤及腹膜后血肿程度 ［2］ ，可以作为较轻肾外伤的常规检查，以起筛选作用，并可发现肾脏的原有疾患 ［3］ 。但B超不能了解肾功能，而且如果肾周血肿巨大，则不能判断肾损伤的程度。IVU对非休克患者的肾损伤者可了解其肾功能及有无尿外渗。尤其是大剂量静脉造影可获得良好的效果。本组16例大剂量IVU检查，11例表现为造影剂外溢及不显影，经手术证实3例为肾深度裂伤，4例为粉碎伤，2例为横断伤，1例为肾蒂伤，1例肾裂伤伴尿性腹膜炎。除后1例行肾修补术外，其余均行伤肾切除。Miller等 ［4］ 认为肾损伤影像学检查适应证应包括:（1）腰胁部穿通伤;（2）钝性伤伴肉眼血尿或镜下血尿伴有休克者;（3）严重腹内损伤和儿童肾损伤。对肾钝性损伤伴镜下血尿而无休克和严重腹内损伤者没必要作影像学检查。CT检查能够较准确地对肾损伤进行分类诊断，且可确定尿外渗及血肿的范围，还可同时发现胸腹其他脏器损伤情况 ［5］ ，因此对危重患者可作为首选检查。
3.2 肾损伤的治疗 肾损伤的治疗应从输血或血浆代用品开始以防止和控制休克。维持血压和尿量可有助于准确地进行检查。目前认为对轻度肾损伤（肾挫伤，轻微肾裂伤）患者行非手术治疗，对重度肾损伤（肾碎裂伤、肾带伤）应当用手术治疗。但对肾裂伤（即中度伤）患者的治疗仍有争论 ［1］ 。本组对轻度肾损伤者行保守治疗，取得满意疗效。对生命体征平稳的有1例肾裂伤患者在行保守治疗5天，血尿进行性加重，出现腹膜刺激征，行手术探查见左肾肿胀，周围积血积液，质脆，多处裂伤无法修补而行肾切除。另19例肾裂伤患者行手术治疗分别作肾切除和肾修补术，均痊愈出院。我们认为对此类肾损伤者行保守治疗时必须严密观察病情的发展，如有下列情况之一时应手术治疗:（1）经积极输血、补液后不能控制休克者或休克被纠正后又出现继发 性休克者;（2）血尿继续加重，血常规内红细胞、血红蛋白和红细胞压积逐渐下降者;（3）腰部肿块逐渐增大者;手术应最大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症和后遗症。肾脏损伤（尤其是开放性损伤）多合并其他脏器损伤，原则上应先处理危及生命的损伤，再处理其他合并症或肾损伤。对有腹腔脏器损伤者，应积极手术探查，同时处理合并伤 ［6］ 。本组合并伤发生率24.5%，对其中28例腹腔器官损伤者手术探查:5例做肝修补，6例做脾切除，2例做脾修补，7例伴肠损伤和肠系膜损伤。手术切口选经腹切口为宜。便于探查腹内脏器合并伤，而且如行肾切除手术者，术中控制肾蒂较容易，可减少术中失血量。
病理性肾损伤是在原有肾积水、多囊肾等疾病后再发生的肾损伤;本组有6例经B超、IVU或CT检查确诊为多囊肾、肾积水、输尿管结石等病，治疗主要是因损伤情况不重采用先保守治疗，待病情稳定后，再手术治疗原发病。本组5例患者采用保守治疗，病情稳定后4例患者做了手术。其中多囊肾去顶减压术1例，因PUJ狭窄并肾积水而行肾盂输尿管整形术1例，1例为腹膜后纤维化致巨大肾积水、肾皮质菲薄而切除患肾，有1例患者为双侧输尿管结石、双侧肾区及腹腔造影剂外溢，经手术探查见左肾裂伤、右肾盂裂伤，遂行左肾修补+右肾盂修补术。
参考文献
1 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，1993，870-875.
2 陈国领，辛佳鄂.闭合性肾脏损伤的B超诊断.中华泌尿外科杂志，1988，9:220.
3 杨江根，刘鉴光，曾宪俭，等.171例肾损伤诊断治疗体会.中华泌尿外科杂志，1996，17:354.
4 Miller KS，Mcaninch JW.Radiography assessment of renal trauma:our15-Year experience.J Urol，1995，154:352-355.
5 曾兵，周济农，陈彤.CT诊断闭合性肾损伤的价值.中华泌尿外科杂志，1992，13:336.
6 吴阶平，马永江.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社，1995，275-277.
作者单位:834000新疆克拉玛依市中心医院泌尿外科