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随着人们生活水平的不断提高，我国的人口老龄化日趋明显，而老年人的心功能衰竭尤其是左心功能衰竭（以下简称左心衰）临床上常见，病死率亦较高，应引起足够重视。如何加强老年人左心衰的诊治，尤其是早期诊断非常重要。现将我院2000年1月～2003年1月间收治病人中的早期误诊患者31例的有关资料加以分析，着重探讨老年人早期左心衰误诊原因，旨在吸取教训，减少误诊误治。
1 临床资料
1.1 一般资料 31例病人中男19例，女12例，年龄67～88岁，平均年龄76岁。
1.2 病因 冠心病21例（21/31，67.74%），高血压病7例（7/31，22.58%），老年退行性心瓣膜病变3例（3/31，9.68%）。
1.3 临床表现 症状不典型。
1.4 误诊情况 误诊为支气管炎21例，胃炎5例，感冒3例，脑血管意外2例。
1.5 发病诱因 过度劳累14例（14/31，45.16%），心律失常11例（11/31，35.48%），情绪激动3例（3/31，9.68%），受寒冷刺激3例（3/31，9.68%）。
1.6 心电图、X线胸片及多普勒超声表现 心电图表现为窦性心动过速17例，房颤6例，室性早搏5例，房性早搏7例。其中ptfV 1 ≤-0.03mm·s者11例，并有不同程度的ST-T改变;X线胸片均提示肺纹理增粗，其中3例心影略扩大;多普勒超声检查发现瓣膜钙化3例，左室射血分数降低16例。
1.7 治疗转归 本组开始时按支气管炎、胃炎、感冒等治疗无效，后按心衰治疗及对症处理，其中29例症状及体征明显改变，2例死亡。
2 讨论
老年人常有动脉硬化及生理性心脏老化，由于冠状动脉的狭窄和心脏顺应性降低，使心功能代偿能力不同程度的下降，当发生心脏或心脏以外疾病以及应激状态影响时，极易发生左心衰。早期左心衰是指尚未发生典型急性左心衰之前的症状和体征。误诊原因有如下几种情况。
2.1 临床表现不典型 老年人多有慢性支气管炎病史，加之大脑不同程度的萎缩，功能不全，当心功能不全有轻度咳嗽、咳少量白痰、以夜间为著时，较易与支气管炎症状混淆而误诊。本组有21例，其中1例首发咳嗽、吐白痰，后出现发热，胸片显示慢性支气管炎、肺炎，经抗生素治疗效果不佳，才考虑到左心衰，虽经积极强心、利尿等处理，终因病情延误而死亡。另5例以上腹部不适、恶心、呕吐、食欲下降、乏力等为主诉，被误诊为胃炎。1例因头昏、失眠、倦怠、乏力就诊，被误诊为脑血管意外。
2.2 病史叙述不清 由于记忆和识别判断能力下降，且城镇居民中老年人多独居，绝大多数病史叙述不清，而子女代述的病史与实际情况可能有较大出入。因此，对病史应去伪存真，不能让不准确的病史左右诊断思路，如有可能应详查既往病史记录卡。
2.3 忽视全面细致的体检和对病情详尽的分析 老年人当左心衰因素存在时，心脏自身有一个代偿的表现的过程。心脏收缩力下降时，心率会代偿性加快，因心搏量减少、肾灌注量不足而出现尿量减少、体重增加。而平卧后回心血量的增加，使肾动脉收缩有所缓解，出现夜尿增多，但心脏前负荷增加，左心房及肺部明显瘀血，出现干咳等症状，故病人此时就诊肺部可无体征或仅有少许干罗音。病情进展后才出现劳力性气急、肺底部湿罗音等。本组部分病例由于接诊医生对老年人病史特点缺乏了解，且没有进行全面细致地体检，病情分析不详尽，造成延误诊治。
2.4 忽视心电图、X线胸片和心脏多普勒超声的作用 老年人心电图出现PtfV 1 ≤-0.03mm·s是左心负荷增加的早期表现，提示左心衰存在。左心衰早期由于肺瘀血改变，X线胸片显示双侧中上肺野充血，下肺野可见水平位Kerly B线，为左心衰的特征性表现 ［1］ 。心脏多普勒超声可发现左室射血指数降低，瓣膜钙化等。由此可见，当老年人病史不详、症状体征不典型时，必要的心电图检查、摄胸片以及多普勒超声检查，对于早期左心衰的诊断有着重要作用。
为减少老年人早期左心衰的误诊，提高诊断率和抢救成功率，临床医生必须牢牢掌握老年人的生理特点，注意全面收集病史资料，细致地查体，结合心电图、胸片及多普勒超声检查结果，详尽地进行综合分析，同时与慢性支气管炎相鉴别，避免误诊发生。
根据本组病例资料，笔者认为下列情况可能有助于老年人早期左心衰的诊断:（1）冠心病、高血压老年患者出现劳力性气急，平卧后有干咳，白天尿少，夜尿增多，总尿量减少而无别的心外原因可以解释者。（2）老年人背部及双肺底部呼吸音低或有细小湿罗音并能排除心外原因者。（3）老年人心率增快，S 1 低钝，P 2 增高，或出现第四心音。（4）心电图PtfV 1 ≤-0.03mm·s。（5）胸片表现双侧中上肺野充血，下肺野可见水平位Kerley B线者。若多普勒超声有左心室射血指数降低，则更有助于诊断。
参考文献
1 张克智.老年人左心衰的诊断与临床诊断.实用老年医学杂志，1997，11（3）:101.
作者单位:200231上海市长桥医院