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小肠外伤性破裂在腹部外伤中较为常见，在临床工作中延误诊治和处理不当的情况时有发生。我院自1992～2003年共收治小肠外伤性破裂37例，通过对其诊断与治疗分析，现将体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例中男28例，女9例;年龄16～59岁，其中18～51岁31例（83.8%）。致伤因素为刀刺伤21例，撞击伤7例，挤压伤7例，坠落伤2例。伤后就诊时间≤1h13例，1～6h18例，6～12h5例，12h～24h1例。本组共有典型腹膜炎症状和体征33例，占89.2%;有休克表现者9例，占24.3%。全组共有32例行诊断性腹腔穿刺，一次诊断阳性率患者27例（84.4%），二次阳性率者4例（12.5%），总阳性率96.6%。35例做腹部X线检查，发现气腹征22例（63.9%）。
1.2 治疗方法 本组37例均经过积极术前准备，静脉滴注广谱抗生素和甲硝唑，在补充血容量和纠正休克的基础上，急诊行剖腹探查，发现空肠损伤24例，回肠损伤13例。小肠1处破裂28例，2处破裂7例，多处破裂2例。合并胃损伤5例，肝损伤1例，脾破裂3例，结肠损伤9例，胰腺损伤1例，肠系膜损伤11例，骨盆骨折1例。行单纯肠破裂单纯缝合修补术31例，肠部分切除吻合5例，小肠缝合加结肠造口、择期肠部分切除吻合术1例，伴脾破裂切除3例，伴胃、肝损伤原位缝合6例，肠系膜修补11例。术中用生理盐水、甲硝唑溶液彻底清洗，放置引流管。术后静脉滴注广谱抗生素及甲硝唑并行营养支持治疗。
1.3 治疗结果 本组37例均全部治愈。术后并发切口感染3例，肠粘连不完全性肠梗阻2例，经保守治疗痊愈。
2 讨论
2.1 诊断 早期正确诊断是减少小肠破裂病人死亡的关键。开放性损伤诊断多不难，但如果腹壁伤口小，肠破裂口亦较小，小肠破裂处粘膜外翻、水肿、肠痉挛，大网膜或肠内容物淤积堵塞裂口，则缺乏典型的腹膜炎体征，穿刺及X线检查均可能出现阴性结果。
闭合性腹部损伤合并小肠破裂的诊断要根据腹部外伤史，仔细分析受伤情况，暴力性质及作用方式和受力的部位，结合临床表现和腹部体征，首先确定有无腹腔脏器损伤，如诊断困难，可通过X线检查及腹腔穿刺明确诊断，如有必要，可施行腹腔灌洗以提高诊断率。本组诊断腹腔穿刺阳性率为96.9%。
本组有2例早期延误了诊断。究其原因，首先为小肠外伤后破裂口较小，肠袢相互靠拢及纤维蛋白粘连一时堵 塞破裂口，腹部体征反应不明显;再则首次诊断的医生年轻，缺乏经验，病人返回家6h后腹痛明显，再次来诊方确诊。
2.2 治疗 小肠破裂治疗的成败与损伤部位、程度、就诊和手术时间及有无合并其他脏器损伤有关。一经诊断或高度怀疑应立即手术探查，早期手术治疗，尽量减少并发症的发生。
术者术中探查要仔细、全面，不能满足发现一处脏器损伤，要注意隐蔽的小肠损伤。据统计，约有10%的肠破裂为多处损伤。手术治疗的方式力求术式简单、确切，以缝合修补为主。但有下列情况时，应行小肠部分切除:（1）肠袢有严重挫伤、肠壁已经失去活力;（2）一段小肠的肠壁有多处破裂者;（3）肠壁有巨大裂口或挫伤严重，且周围有明显充血、水肿者;（4）肠系膜同时受累，造成血供障碍，有可能发生肠坏死者。
合并结肠损伤时，因结肠壁薄，血供差，愈合力不如小肠，同时肠内容物较干，含细菌多，易发生感染，故应偏重于肠外置或造口，较为安全。合并多脏器损伤和有腹膜后渗液者术中应彻底清洗腹膜间隙的漏出液，然后加用抗生素溶液冲洗，同时应重视腹膜的间隙引流通畅及相应脏器的处理。另外，小肠破裂术后的抗感染治疗、支持治疗、纠正电解质平衡、保持引流通畅，以及病人早期离床活动均会对预后产生至关重要的影响。
作者单位:164300黑龙江省黑河第一人民医院