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关键词 呼气末正压机械通气 治疗 急性呼吸窘迫综合征
Experience of using end-expiratory positive pressure mechanical
ventilation in56patients with acute respiratory distress syndrome
He Zhijie，Jiang Longyuan
Department of ICU，No.2Hospital of Zhongshan University510120.
【Abstract】Objective To find out the effects of using end-expiratory positive pressure（PEEP）mechanical ventilation in adult patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）.Methods We study retrospectively the56patients with ARDS treated with PEEP;and analyze their relation between arterial blood gas，PaO 2 /FiO2 and diagˉnosis，treatment.Results The effective rate of PEEP was 76.79%，most patients’condition improved after4～7days.13patients died from renal failure，serious left heart failure and multiple organ failure（MOF）.Conclusion Once the ARDS happened，we should use REEP as soon as possible under the exact monitoring.
Key words PEEP treatment ARDS
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是多种原因引起的一种急性呼吸衰竭，患者原来的心、肺功能大多正常，常表现为进行性呼吸困难及顽固性低氧血症，死亡率较高。自1999年以来，我院ICU共收治56例急性呼吸窘迫综合征患者，应用呼气末正压机械通气治疗，获得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 56例患者中，男39例，女17例;平均年龄（42.3±4.9）岁，中位年龄44.7岁。根据1995年全国危重症急救医学庐山会议重修ARDS诊断标准及分期 ［1］ ，先兆期8例，早期38例，晚期10例。
1.2 原发病 56例患者中有脑出血并消化道大出血16例，重症肺炎并感染性休克15例，重症颅脑外伤10例，急性坏死性胰腺炎4例，肝肿瘤切除术后3例，重症胸外伤3例，胃癌根治术后1例，食道癌根治术后1例，有机磷中毒1例，高位完全性肠梗阻1例，肾功能衰竭1例。
1.3 治疗方法 对于急性呼吸窘迫综合征患者，积极治疗其基础疾病，适当补液，常规用肾上腺皮质激素、加强抗感染、加强营养及积极预防和治疗并发症。气管切开33例，气管插管23例。呼吸机为雷鸟牌AVSⅢ型呼吸机和鸟牌6400型呼吸机。呼吸模式选择控制/辅助呼吸，呼吸频率16～20次/min，并用呼气末正压（PEEP），呼气末正压ICU 水平根据血气分析结果、氧饱和度、潮气量进行调节，一般呼气末正压设置8～12cmH 2 O，氧浓度开始可给50%～100%，而后根据动脉血氧分压（PaO 2 ）和氧饱和度（SaO 2 ）的升高而降低至40%左右。通气时间依病情而定。
1.4 观察指标 应用呼吸机前后患者临床征象的变化，如呼吸困难、肺部罗音等体征。监测仪器采用美国太空实验室多功能监护仪。血气分析仪采用美国产Omivimodular血气分析仪。监测心率（HR）、心律、血压（BP）、血氧饱和度、中心静脉压（CVP）、呼吸机治疗前和撤机前的动脉血气分析。
1.5 统计学方法 计量资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，样本采用自身配对t检验，显著性水准α=0.05。
2 结果
2.1 呼气末正压机械通气治疗前后各种监测指标的变化 见表1。
2.2 呼气末正压机械通气治疗技术参数 见表2。
2.3 疗效 56例患者经呼气末正压机械通气（PEEP）治疗，43例病情迅速控制或好转，有效率为76.79%，大部分患者于呼气末正压机械通气治疗4～7天后病情好转或缓解，由烦躁转为安静，紫绀消失，呼吸困难明显改善，心率、呼吸频率减慢，血压恢复正常，肺部罗音减少，动脉血氧饱和度和氧分压均明显提高。其中13例死亡，死亡率为23.21%，死亡原因为肾功能衰竭、严重左心衰竭和多器官功能衰竭。
2.4 并发症 未发生张力性气胸等肺气压伤，并发肺部感染9例，为16.07%。
表1 呼气末正压机械通气治疗前后各种监测指标的变化 （略）
表2 呼气末正压机械通气治疗技术参数 略
3 讨论
ARDS是机体在严重外伤、手术、感染、休克等重创下，大量毒素及其激发的各种炎性介质引起的急性肺泡-毛细血管损伤。在早期，ARDS的征象常被原发病的症状所掩盖而不易发现，易延误诊治，因此必须严密观察，持续监测血气，早期预测和诊断 ［2］ 。当患者有严重疾病的病史、存在呼吸窘迫和缺氧、在吸氧5L/min以上或面罩给氧时PaO 2 <8kPa和PaO 2 /FiO 2 ≤26.7kPa、除外心源性肺水肿的呼吸衰竭CVP<1.96kPa时，应考虑有ARDS的可能。一旦怀疑发生ARDS即送ICU监测，根据PaO 2 /FiO 2 来衡量，当PaO 2 进行性下降时，应及早给予呼吸机辅助通气，不可延误。若等到诊断指标皆具备时，往往会出现肺胶原纤维沉积、微血栓形成、肺组织萎缩、合并感染等难以纠正的器质性损害，疗效不佳。本组56例及早上机治疗，有效率达76.79%。
3.1 ARDS的最佳PEEP选择 ARDS早期，参与通气的肺泡显著减少是最重要的病理生理特点之一。及早应用PEEP可以防止呼气末肺泡的塌陷，增加功能残气量和气体交换面积，进而改善通气/血流失调，是纠正ARDS低氧血症的重要治疗手段 ［3］ 。但PEEP水平直接与疗效有关，应用不当，不但会降低疗效而且可能导致继发性损伤 ［4］ 。本组病例所用呼吸机为雷鸟牌AVSⅢ型呼吸机和鸟牌6400型呼吸机，主要采用低潮气量通气模式，潮气量（VT）通常为6～8ml/kg，控制气道峰压<45cmH 2 O，防止气压伤。加用低水平的PEEP（8～12cmH 2 O）［5］ ，必要时反比通气。本组56例患者正压通气加PEEP（8～12cmH 2 O），并用反比通气（I:E>1:1，为1.1:1～3:1）6例。也有学者报道用高二氧化碳通气 ［6］ 或液态通气治疗 ［7］ ARDS，取得了较好的效果。笔者 认为PEEP仍是预防和治疗ARDS的主要模式，具有以下几个优点:（1）可以增加肺泡内压和功能残气量，使PaO 2 减少，有利于氧向血液扩散;（2）有利于萎陷肺泡的复张，并改善肺气体分布;（3）改善V/Q比例，增加肺顺应性，减少呼吸功;（4）适当的反比通气可产生内源性呼气末正压，可防止部分肺泡的呼气末萎陷，改善氧合，并能明显降低气道峰压和PEEP水平。目前临床上最佳PEEP选择仍未得到统一，如何合理选择应用最佳PEEP，仍是实验和临床研究进一步探讨的重点。
3.2 支持治疗和撤机 营养不良可降低呼吸肌收缩强度的耐力并影响中枢的通气驱动，同时在ARDS发生的早期，往往病情复杂，应激反应使胃肠道难以发挥摄取营养的作用，因此，应及早给予全胃肠道外营养供给足够热量，纠正低蛋白血症，保证氮平衡，补充电解质，同时常规留置胃管，尽早恢复胃肠道营养，有助于各种必需物质的摄取和早期撤机。
我们对于ARDS纠正的患者及早进行撤机训练，采用同步间歇指令通气（SIMV）或压力支持通气（PS）模式，在撤机前积极治疗原发病，控制肺部感染，纠正电解质和酸碱失衡，改善各重要脏器功能;做好患者的思想工作，解除患者对呼吸机的依赖心理和对撤机的恐惧。撤机后密切观察患者的心率、心律、血压、血氧饱和度，患者临床征象的变化，有无出汗、紫绀、呼吸窘迫等，测定血气分析。
3.3 并发症的防治 （1）肺部感染是机械通气的常见并发症和死亡原因之一。我们的做法是空气进行消毒和过滤，氧疗管进行严格消毒和定期更换;在应用抗生素的同时，进行痰培养加药敏实验，及时更换敏感抗生素，同时合理使用免疫球蛋白;加强呼吸道管理，定期翻身拍背，勤吸痰和气道冲洗，雾化吸入，定期进行床边胸片和血气检查，积极防治肺不张。本组56例患者肺部感染的发生率为16.07%，比文献报道低 ［8］ 。（2）防止气压伤，由于我们采用低潮气量通气模式，潮气量（VT）通常为6～8ml/kg，控制气道峰压<45cmH 2 O，加用低水平的PEEP，未发生张力性气胸等肺气压伤。
参考文献
1 王今达，王宝恩.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）分期的诊断标准.1995年全国危重症急救医学庐山会议论文汇编，28.
2 施毅，宋勇.现代呼吸系统急诊医学.北京:人民军医出版社，1998，293.
3 Myers JC，Vento JM，Carey LC，et al.The effect of positive endexpiratory on extravascular lung water in porcine acute respiratory failure（ARF）.Anesthesi ，ology，1985，63（4）:133.
4 郭凤梅，陈真如，邱海波.急性呼吸窘迫综合征最佳呼气末正压的选择.国外医学·呼吸系统分册，1999，19（4）:210.
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8 赵晓刚，张昌铭，张万辉，等.胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析.中华创伤杂志1998，14（1）:10.
（编辑 李阳）
作者单位:510120广州中山大学附属第二医院