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【摘要】 目的 探讨肝移植术后血管并发症的诊断与治疗。方法 回顾性分析1998年9月～1999年10月共行原位肝移植31例的临床资料。结果 6例于术后发生血管并发症，占19.35%。肝动脉并发症5例（16.13%），肝动脉狭窄4例（12.90%），肝动脉假性动脉瘤1例（3.23%）。静脉并发症2例，门静脉吻合口破裂1例（3.32%），肝下下腔静脉血栓形成1例（3.32%）。结论 彩色多普勒是监测血管并发症的首选方法，选择性血管造影是早期诊断血管并发症不可缺少的手段，应根据血管并发症的类型、诊断时间、全身情况、有无其他并发症以及肝功能损害程度来决定血管并发症的治疗方案。
关键词 血管并发症 原位肝移植
The vasular complications after orthotopic liver transplantation
Hou Peng，Hao Mingli，Chen Baogong，et al.
Tianjin first central hospital300192.
【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and treatment of vascular complications following orthotopic liver transplantation（OLT）.Methods 31orthotopic liver transplantation from Sep1998to Oct1999were retrospectiveˉly analysed.Results The vascular complications occurred in6cases after liver transplantation（19.35%），artery comˉplications in5cases and vein in2cases，in one of whom infr avena cava thrombosis was formation associated with artery complication.The hepatic artey stenosis occurred in4cases（16.13%），pseudoaneurysm in1case（3.32%）.Concluˉsion Color Doppler Imaging（CDI）examination is the chief way of monitoring vascular complications following OLT.It is absolutely necessary of selectingangiography to diagnose early vascular complications.Mangement of vascular complications shoud be based on the type of vascular complications，the temporal realationship of the diagnosis to the transplant，heptic function，the clinical condition of the patient and with of without other complications.
Key words vascularcomplication orthotopic liver tranaplantation
原位肝移植（Orthotopic liver Transplantation，OLT）是治疗急性肝衰和终末期肝病的有效方法，但又是一复杂的过程，其伴有较高的并发症和死亡率。及时诊断和处理肝移植术后并发症，是提高围手术期生存率和长期生存及生存质量的重要方面。在肝移植术后并发症中，血管问题出现的几率较少，仅占术后并发症的5%，但术后血管并发症可导致较高的移植物衰竭和丢失的危险，从而造成严重后果。现将我科所行OLT术后血管并发症分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科于1998年9月～1999年10月，共行OLT31例，25例为B型肝炎后肝硬化或伴慢活肝的终末期肝病，6例为肝细胞肝癌。男28例，女3例，年龄35～52岁，平均40.9岁。手术均为经典OLT，术中常规使用静脉-静脉转流术，肝动脉均采用端端吻合重建，其中28例采用了分支补片技术。
1.2 方法 肝动脉情况:术后2周内每日进行Duplex超声（CDI）监测肝动脉及各静脉血流，管腔内有可疑血栓形成。各血管血流情况见表1，肝动脉峰值流速为32.56～80.12cm/s，平均46cm/s，流量为150～202.7ml/m 2 。一旦血流减低，即行肝动脉造影和其他影像学检查。
2 结果
本组共发生血管并发症6例，肝动脉假性动脉瘤1例，于术后第15d突发破裂出血死亡，大体病理:供肝肝动脉缺失，为2cm×2cm大小的假性动脉瘤替代并破裂，镜下残存动脉壁可见多发脓肿形成。门脉吻合口后壁破裂出血1例。肝动脉狭窄4例，发生于术后30d～5个月，见表2。Dopper示肝动脉血流速明显减低，为10～30cm/s，阻力指数>0.83，并行肝动脉造影证实肝动脉狭窄，其中1例合并肝下下腔静脉血栓形成;1例狭窄近10%者，肝血流在正常范围，未予以特殊处理;3例狭窄达30%以上者，介入行球囊扩张术，其中1例放置了血管支架。1例术后4个月，肝动脉造影示肝固有动脉呈串珠样节段性狭窄达80%，同时伴有多发性肝脓肿，介入治疗但失败。合并下腔静脉血栓形成无临床症状，仅给予一疗程的抗凝、溶栓治疗，超声均检查示血栓影像消失。
本组血管并发症发生率为19.35%，肝动脉狭窄为16.13%，假性动脉瘤形成为3.23%，静脉并发症为6.45%。
表1 正常对照与肝移植术后有关血流参数对比 略
表2 肝移植后血管并发症 略
3 讨论
在OLT受体中最常见而且最严重的血管并发症是肝动脉血栓形成，不常见的并发症包括肝动脉狭窄、门静脉狭窄和血栓形成，下腔静脉血栓形成 ［1］ 。罕见的并发症有吻合性、霉菌性和与穿刺活检有关的假性动脉瘤。肝动脉狭窄可以经超声检查发现，并可经动脉造影证实，同时行介入治疗。发生率一般在4%～5%，介入治疗应在术后1个月以上的病人中施行，以免发生吻合口破裂或假性动脉瘤形成。介入治疗的有效率可达90%，并可获得长期通畅 ［2］ 。本组发生率最高的是肝动脉狭窄，占16.13%，为血管并发症中的66.67%。分析其原因:（1）相吻合的两动脉之间的口径相差过大，造成吻合困难，至吻合口不顺畅而狭窄;（2）内膜损伤及非标准性血管吻合技术，形成附壁血栓导致狭窄，修整供体和解剖受体肝动脉时，避免过度牵拉及夹持肝动脉;（3）供肝肝动脉保留过长，吻合后肝动脉走行不畅，折曲成角;（4）感染炎症后的狭窄。为防止技术性原因所致，可采用分支补片技术，以保留较多正常内膜，防止剥离，相吻合之补片要大小一致，这样尽管相吻合血管口径相差较多，亦不会因缝合欠佳而缩窄，并保证了动脉管腔对合一致。提倡血管吻合严格采用血管外科标准，严格的血管内膜吻合，以保证吻合后发现肝动脉过长，可将邻近的脂肪组织在肝动脉后加以衬垫，保证其行走顺畅，可以弯曲，但不能扭曲打折。或可剪除过长部分重建 ［3］ 。本组有1例肝动脉造影证实为扭曲打折至狭窄，经球囊扩张放置血管支架得以解决。术后以CDI监测肝动脉峰值流速和阻力指数， 本组31例平均峰值流速在46cm/s，4例肝动脉狭窄病人其峰值流速在10～30cm/s，阻力指数>0.83，强烈提示肝动脉狭窄或血栓形成，经动脉造影证实肝动脉存在。一经证实可行球囊扩张和/或放置支架，仍能取得较好的结果。本组3例经介入方法，2例在短时间内肝功能明显好转，仅1例因多处严重狭窄，介入治疗失败，于4～5个月时发生多发性肝脓肿，再移植是其唯一选择。门静脉破裂为技术性原因 ［4］ 。门静脉血栓形成未伴有吻合的狭窄，经抗凝溶栓治疗得以痊愈。假性动脉瘤为霉菌感染所致，破裂出血之前，并无任何临床症状，多次CDI检查亦未能发现。4例术后30d～5个月时发生肝动脉狭窄，3例经介入治疗，2例得以恢复正常血流，其中1例放置了血管支架。1例因多发重度狭窄（80%），介入治疗失败，其后发生多发性肝脓肿。
肝动脉假性动脉瘤是肝移植后不常见之并发症，因存在破裂可能，早期的诊断和处理对病人的生存极为重要。假性动脉瘤常发生在吻合部位，以感染引起为多见。约50%的病人可完全无临床症状，多在其他原因而行影像学检查时偶尔发现 ［5］ 。本组1例在术后每日行CDI肝动脉检查时均未能发现任何假性动脉瘤的存在，病人亦无任何临床症状，于术后15d时突然出现腹腔内大出血，出血性休克，而行急症剖腹探查术证实为肝动脉假性动脉瘤并发破裂，病理证实为动脉壁多发性脓肿形成，病因为霉菌感染。多数报道均以霉菌性感染引发假性动脉瘤为常见，其他原因可有吻合性，活检穿刺所致和CT检查中，任何液体聚集必须经CDI测定，可以发现其内的血流，同时应行血管造影加以证实。同时对胆道和消化道出血，经内镜检查未能发现病因的，应常规行动脉造影检查。
参考文献
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（编辑 守中）
作者单位:300192天津市第一中心医院