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首页合作平台在线期刊中华中西医杂志2004年第5卷第11期临床医学

真皮下血管网皮瓣的临床应用

来源:INTERNET
摘要:真皮下血管网皮瓣因不含有固有动脉及伴行静脉,且长宽比例较常规皮瓣大,手术简便,随意性强,成活率高,外形美观,断蒂时间短等优点而在临床上广泛应用。结合几年来的临床实践,重新认识真皮下血管网皮瓣:(1)蒂的作用,(2)皮下脂肪的合适厚度,(3)真皮下血管网皮瓣的超长部分是皮瓣还是皮片等问题,有助于对这一皮......

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真皮下血管网皮瓣因不含有固有动脉及伴行静脉,且长宽比例较常规皮瓣大,手术简便,随意性强,成活率高,外形美观,断蒂时间短等优点而在临床上广泛应用。结合几年来的临床实践,重新认识真皮下血管网皮瓣:(1)蒂的作用,(2)皮下脂肪的合适厚度,(3)真皮下血管网皮瓣的超长部分是皮瓣还是皮片等问题,有助于对这一皮瓣的深入研究及扩大真皮下血管网皮瓣的应用范围。

1 临床资料

1.1 一般资料 从1989年1月~2002年12月间,共作各种皮瓣420例,真皮下血管网皮瓣356例,占85%。所做真皮下血管网皮瓣病人中,年龄在8~60岁之间,男201例,女155例。扁平皮瓣222例,管状皮瓣134例。扁平皮瓣中又有球拍状或(和)创面相一致的不规则形皮瓣。356例皮瓣中有交臂皮瓣190例,胸部皮瓣93例,腹部皮瓣53例,交腿皮瓣20例。所修复的创伤有:各种手外伤283例,腕部电烧伤42例,小腿外伤皮肤缺损12例,足外伤骨外露8例,手部瘢痕切除皮瓣修复11例。皮瓣所保留的脂肪厚度最少1mm,最多7mm,皮瓣的最大面积21cm×9cm,最小面积1.5cm×1.2cm,断蒂时间最长11天。

1.2 手术方法

1.2.1 真皮下血管网皮瓣的设计 真皮下血管网皮瓣的随意性是指在一定安全范围内皮瓣的长宽比例、厚度和设计部位比较灵活。设计皮瓣时首先要考虑到,由于皮瓣转移后必须的肢体制动,可能会增加病人的痛苦和不适,要尽量避免。取简避繁,据缺损创面的大小、形状及部位选择供区,设计皮瓣的划线要比缺损面积大10%左右,皮瓣的蒂部最好位于主要血管走行的近心端,长宽比例以2~3∶1为宜 [1] 在肢体的末端所做真皮下血管网皮瓣的长宽比例可适当减小至1.5~2∶1,任意扩大皮瓣的长宽比例所作成的细长皮瓣是不易成活的。

1.2.2 手术方法 沿术前设计划线切取常规“厚皮瓣”,把“厚皮瓣”翻转,修剪脂肪组织,注意不要损伤真皮下血管网,如创面的基底有神经、血管、肌腱、骨骼等组织外露时可在皮瓣相应部位多保留些脂肪组织,使得各结构得到良好覆盖。皮瓣转移到受区要特别注意皮瓣与创面间的严密接触,皮瓣转移到受区后妥善的包扎并有适当的压力,有利于创面和皮瓣间毛细血管网的连接,有利于静脉回流,避免皮瓣下血肿的发生,但压力不宜太大,皮瓣远端施加的压力与皮瓣蒂部的压力是不同的,蒂部最好不要加压。

1.3 治疗结果 356块皮瓣中共发生各种并发症16例,其中皮瓣撕脱3例,皮瓣下积血5例,皮瓣下较严重感染3例,其它如长宽比例过大、保留脂肪过厚、断蒂时间过短及基底血运不良等所致的皮瓣成活不佳共计5例。356块真皮下血管网皮瓣成活352例,其中Ⅰ期愈合341例,Ⅱ期愈合11例,皮瓣完全坏死4例。

2 讨论

2.1 皮瓣血液循环的建立 创面基底及周边血运良好。真皮下血管网皮瓣的血供来自蒂部、受区创缘及基底部分3 个方面,而蒂部的血供只能维持近蒂部区域的皮瓣成活,而其余部分则依赖源于受区的血供。真皮下血管网皮瓣之所以能够成活,血液供应和一般血液不同,从部位上分,近蒂部分依靠蒂部的供血,远端部分组织则主要靠真皮下血管网与创缘周围及基底建立血运,从时间上看,皮瓣转移后的早期血运主要来自蒂部肌皮穿支或直接皮肤动脉的分支。皮瓣转移后短期内创面和皮瓣间的毛细血管还没有功能联接 [2] 。真皮下血管网皮瓣转移后早期的血流量是明显降低的,但可以保证,一定长宽比例的真皮下血管网皮瓣渡过术后早期相对严重的缺血及缺氧状态。有研究表明,皮瓣的相对供血不足有加速皮瓣与受区血运重建的作用 [3] ,缺氧可刺激血管再生。由于真皮下血管网皮瓣特别是边缘区域缺血,加速了真皮下血管网与创面基底和创缘血循环建立。

2.2 真皮下血管网皮瓣应保留的合适脂肪厚度 一般而言,真皮下血管网皮瓣所保留的脂肪厚度越薄,皮瓣越易成活。随意型真皮下血管网皮瓣因不包含轴型血管,因而皮瓣所保留的脂肪不能太多,一般在3mm以内,我们有1例保留了7mm而成活良好。特别是长宽比例过大真皮下血管网皮瓣的远端部分的脂肪组织更不能厚。过多的脂肪组织使得皮瓣耗氧量增加,加重皮瓣的供血负担和缺血程度,严重者导致皮瓣的坏死。在手术过程中,根据创面的情况,皮瓣所保留的脂肪组织我们作成以下三种形状:(1)厚薄一致的地毯式,主要适用于创面较平整者,如手背瘢痕切除后用腹部真皮下血管网皮瓣修复者;(2)桥墩式,用于基底凹凸不平,且有重要血管、神经需要覆盖者,如腕部电烧伤的创面;(3)阶梯状或坡状,由于超长比例的真皮下血管网皮瓣,越往远端脂肪越薄,甚至接近真皮下血管网皮片的厚度。根据动物和人体血管灌注实验结果报道 [4] ,静脉的回流能力远不及动脉的输送能力,说明影响随意型皮瓣远端成活与否的关键因素是静脉回流。

2.3 真皮下血管网皮瓣的实质 随意形超长比例真皮下血管网皮瓣实际上是随意型皮瓣与真皮下血管网皮片的联合体,其近端部分是随意形皮瓣,而远端部分则是真皮下血管网皮片[5] 。也可以认为其远端部分既是皮瓣又是皮片,皮瓣是“超薄”皮瓣,皮片又是“超厚”皮片,从脂肪厚度上讲,它虽较蒂部薄,但仍有薄层脂肪组织,且有蒂与机体相连,因而是皮瓣;从血液供应上看,主要依赖基底及创缘的毛细血管吸收营养,因而又是“皮片”。真皮下血管网皮瓣的长宽比例较一般皮瓣大,但它是以皮瓣所保留的脂肪少为前提。

参考文献

1 张科军,宫德卿,张建锋.带蒂超薄随意皮瓣应用中的并发症分析.中国修复重建外科杂志,1995,9(4):243.

2 张科军,周广华.带蒂超薄随意皮瓣在手外伤的应用.中国修复重建外科杂志,1991,5(3):145.

3 裴福兴.免带蒂皮瓣血供对血运重建的影响.修复与重建外科 杂志,1991,5(3):151.

4 马福顺,杨智义,原林,等.真皮下血管网皮瓣血循环途径的实验研究.中华整形烧伤外科杂志,1993,9(5):344.

5 杨勇.真皮下血管网皮瓣的研究进展.中华整形烧伤外科杂志,1996,12(6):454.  

作者单位:277500山东滕州枣庄市第二卫生学校附属医院整形美容

作者: 张科军 宫德卿 孙作余 2005-5-19
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