创伤性浮动胸壁致ARDS的治疗

关键词 胸部外伤 浮动胸壁 肺挫伤

自1989年6月～2003年12月，我们共收治创伤性浮动胸壁63例，其中创伤性浮动胸壁致ARDS病人22例，抢救成功17例，效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例中，男18例，女4例，年龄15～67岁，平均33岁;致伤原因:车祸，坠落伤，挤压伤，斗殴伤。开放性损伤8例，闭合性损伤14例。合并颅脑损伤3例，合并腹部损伤7例，合并四肢损伤5例。休克13例。病人均表现为呼吸困难、口唇紫绀、血痰、活动受限。有皮下气肿5例。双肺可闻中小水泡音5例，患侧可闻水泡及痰鸣音17例。双侧反常呼吸5例，单侧反常呼吸17例。肋骨骨折4～12根;轴线型浮动胸壁14例，孤岛型8例。合并气胸7例，合并血胸6例，合并血气胸5例。肺部X线表现为伤侧肺片状或絮状阴影。血气分析:PO ₂<8kPa（60mmHg），PCO ₂ >6.67kPa（50mmHg）。其中PO ₂ <8kPa（45～60mmHg），PCO ₂ >6.67kPa（50～65mmHg），15例。

1.2 治疗方法与方式

1.2.1 呼吸机辅助呼吸 单纯的浮动胸壁或合并程度较轻的血胸、气胸的病人全部用机械通气治疗。止痛在治疗过程中是重要的措施，适当使用止痛药物，减轻疼痛，使病人增加战胜疾病的信心。合并一般血气胸时，可立即作胸腔闭式引流后气管插管，呼吸机辅助呼吸。控制性机械通气使病情稳定，肺挫伤稳定后，可行手术治疗，施行内固定术或外固定术。创伤性浮动胸壁患者不同程度地合并有肺挫伤，应同时积极治疗。在加强抗感染的同时，配合使用皮质激素，如强的松龙或地塞米松、皮质激素可减少肺组织分泌和水肿，宜早期、短程和较大剂量给予，避免长期应用 胸外科 影响创伤面愈合及降低机体抵抗力。同时保持呼吸道通畅和充分供氧，痰粘稠者给予超声雾化。

1.2.2 合并严重血气胸的治疗 病人入院后急诊手术，剖胸探查，清除血胸，寻找出血点，止血;肺裂伤缝合;对前、外侧浮动胸壁的肋骨实施内固定;或用电视胸腔镜直接探查明确浮动胸壁的部位及范围，利用20号硬膜外穿刺针刺入每根骨折肋骨上下肋间，引导钢丝呈“U”形跨越肋骨，牵拉可将浮动胸壁复位。术前用塑胶浸泡热水中，根据浮动胸壁范围制板塑形，使之接近正常胸廓外形，然后将每根钢丝悬吊固定于胸壁外骨塑胶板上，直到浮动胸壁上抬，胸廓畸形纠正。对处理大面积轴线型浮动胸壁或岛型浮动胸壁可采用多孔钢板固定肋骨，将中间区的肋骨固定1/2～2/3便可达到满意的效果。其效果可通过用手在胸内胸外的按压即刻观察到:如果固定良好，反常呼吸随之消失。我们通常采用4孔或者6孔钢板。部分胸壁缺失或岛型浮动胸壁的病人可使用钛金属网进行补缺和固定。在术中，按照反常呼吸区域的面积，剪取一块稍大的钛金属网，置于肋骨表面，选择边沿处用钢丝与肋骨固定，中央区最好也固定一、二处。

1.2.3 合并伤的治疗 创伤性浮动胸壁通常合并其它部位的损伤，以腹部伤为多见，急诊入院实施同期手术，手术后带气管插管回病房，呼吸机辅助呼吸治疗。

2 结果

本组病人22例，均需呼吸机辅助呼吸。其中单纯呼吸机辅助呼吸治疗1例，呼吸机辅助呼吸治疗+胸腔闭式引流8例;剖胸术13例，占59.0%:急诊剖胸、肋骨内固定术+呼吸机辅助呼吸治疗5例，术前术后采用呼吸机辅助呼吸治疗+选择性剖胸、肋骨内固定术8例。剖胸术13例中，均发现不同程度肺挫裂伤，肋间血管断裂出血4例，左锁骨下动脉破裂1例，膈肌破裂1例。胸壁大面积缺损2例。胸壁浮动壁的肋骨用钢丝固定4例，多孔不锈钢板内固定7例 ^［1］ ，钛金属网固定2例。电视胸腔镜下肋骨内固定2例。采用IPPV呼吸模式，PEEP2～5cmH2 O。抢救成功17例，5例死亡，死亡者均有严重合并伤，抢救成功率77.3%。呼吸机使用超过3天的作气管切开。使用呼吸机时间3～53天，平均11.5天。脱离呼吸机的指征:病人清醒，血气分析正常，反常呼吸明显减弱或消失，能自主咳嗽，排痰。住院时间22～263天。

3 讨论

浮动胸壁是由于多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并肋骨软骨脱离，受伤胸壁失去支持，吸气时胸壁向内凹陷，呼气时向外膨出，呈反常呼吸运动。两侧胸腔压力失衡，从而影响血液回流，造成血液循环障碍。表现为呼吸运动受限，咳嗽无力，肺活量、肺顺应性和潮气量降低，常伴有严重的呼吸困难和低氧血症。肺挫伤所致肺实质性损害也是重要原因，低氧血症的严重程度通常与肺挫伤的范围有关，肺挫伤可释放大量血清素、前列腺素等血管活性物质，致毛细血管渗透性增强，肺水肿、肺顺应性下降，产生低氧血症和二氧化碳潴留，容易形成ARDS。浮动胸壁病人低氧 血症的主要原因多为肺挫伤所致，但确有部分病人其呼吸窘迫及低氧血症程度与肺挫伤程度不平行而与反常呼吸的程度一致 ^［2］ 。对创伤性浮动胸壁的病人应及时处理。对于轴线型浮动程度小的浮动胸壁可采用加压包扎，稳定胸壁效果良好。但对孤岛型大面积胸壁软化的浮动胸壁加压包扎，可使软化胸壁内陷，加重肺损伤，限制肺复张，促使呼吸困难。即使愈合，胸壁畸形亦严重，对患者有害无益。当出现ARDS时，应立即作气管插管支持呼吸。同时考虑急诊作开胸内固定术或病情稳定后择期作开胸内固定术。可考虑采用微创手术。电视胸腔镜为创伤性浮动胸壁的治疗提供了一个新的手段，是一种安全、有效、微创的方法 ^［3］ 。总结以上经验说明固定术是必要的。

参考文献

1 唐如亮，李自文，张振帮.四孔钢板在多根多处肋骨骨折中的应用.中华胸心血管外科杂志，1997，13（2）:105.

2 杨祉雷，姚殿才.连枷胸的基础与治疗问题探讨.中华胸心血管外科杂志，1996，12（5）:314.

3 张继军，高声甫，程晓斌，等.电视胸腔镜治疗创伤性浮动胸壁.中华胸心外科杂志，1997，13（4）:193-194.

作者单位:518020广东深圳暨南大学医学院第二附属医院（深圳市人民医院）